1、广州市工伤保险待遇申请表工伤事故所在单位(盖章) 是否建筑企业： 是 否 工伤(亡)人员姓名 个人编号身份证号码 工伤发生时间家庭联系地址 邮政编码个人基本信息家庭联系电话 移动电话待遇享受人姓名 待遇享受人身份证号码待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户）对公支付（支付至单位账户）待遇支付信息个人开户银行（对私支付填写）个人银行账号（对私支付填写）工伤事故所在单位名称 单位编号单位联系电话 单位联系地址单 位 信 息联系人姓名 邮政编码工伤认定书文号 工伤确认结论 是 否鉴定结论书文号 劳动能力鉴定结论 （等级）五至十级工伤人员是否保留劳动关系 是 否 护理等级其他解除劳动合同时间 工伤
2、食宿交通费核算 是 否方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。一至四级待遇申领方式选择方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废 _级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法，决定选择第_种方式领取本人的工伤保险待遇。备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 工伤职工本人签名： 申请日期： 年 月 日 此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤职工本人各一份。如为工亡职工的，则由其近亲属签名与留存本申请表。关于一至四级伤残待遇申领方式的说明
3、方式一：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，终止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准与方式二第 1点相同；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴（由工伤保险基金以下列标准按月计发至本人死亡） ，标准与方式二第 2 点相同；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。标准与方式二第 3 点相同；4、按照规定应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担。方式二：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位的
4、，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为 27 个月的本人工资，二级伤残为 25 个月的本人工资，三级伤残为 23 个月的本人工资，四级伤残为 21 个月的本人工资；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的 90%，二级伤残为本人工资的 85%，三级伤残为本人工资的 80%，四级伤残为本人工资的 75%；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。按照工伤职工生活自理障碍等级支付生活护理费，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的 60%、5
5、0%、40%和30%比例按月发放；4、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额；5、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。备注：1、伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。2、伤残津贴每年按照基本养老保险金的调整办法调整。广州市工伤保险待遇申请表（样表）工伤事故所在单位(盖章) 广州市*公司 是否建筑企业： 是 否 工伤(亡)人员姓名 李* 个人编号 0123456789身份证号码 440* 工伤发生时间 20
6、15.11.1家庭联系地址 *省*市*区*路*号 邮政编码 510000个人基本信息家庭联系电话 020-8*- 移动电话 13*待遇享受人姓名 李* 待遇享受人身份证号码 44*待遇发放支付方式 对私支付（支付至个人账户）对公支付（支付至单位账户）待遇支付信息个人开户银行（对私支付填写）个人银行账号（对私支付填写）工伤事故所在单位名称 广州市*公司 单位编号 71*单位联系电话 8* 单位联系地址 越秀区*路*号单 位 信 息联系人姓名 刘* 邮政编码 510000工伤认定书文号 * 工伤确认结论 是 否鉴定结论书文号 * 劳动能力鉴定结论 （等级） 三级五至十级工伤人员是否保留劳动关系 是
7、 否 护理等级 四级其他解除劳动合同时间 工伤食宿交通费核算 是 否方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。一至四级待遇申领方式选择方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废 _三_级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法，决定选择第_一_种方式领取本人的工伤保险待遇。备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 工伤职工本人签名：李* 申请日期：2016 年 10 月 15 日 此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤职工本人各一份。如为
8、工亡职工的，则由其近亲属签名与留存本申请表。关于一至四级伤残待遇申领方式的说明方式一：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，退出生产、工作岗位，终止劳动关系，办理残疾退休手续的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准与方式二第 1点相同；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴（由工伤保险基金以下列标准按月计发至本人死亡） ，标准与方式二第 2 点相同；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。标准与方式二第 3 点相同；4、按照规定应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承
9、担。方式二：职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位的，享受以下待遇：1、从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为 27 个月的本人工资，二级伤残为 25 个月的本人工资，三级伤残为 23 个月的本人工资，四级伤残为 21 个月的本人工资；2、从工伤保险基金以工伤职工本人工资为基数按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的 90%，二级伤残为本人工资的 85%，三级伤残为本人工资的 80%，四级伤残为本人工资的 75%；3、工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。按照工伤职工生活自理障碍等级支付生活护理费，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的 60%、50%、40%和30%比例按月发放；4、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额；5、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。备注：1、伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。2、伤残津贴每年按照基本养老保险金的调整办法调整。
