1、第 1 页 共 2 页海南大学学生参加121 中美人才培养计划留学项目申请备案表姓名 汉语拼音 性别民族 出生日期 出生地学号 健康状况 政治面貌所在院系、年级及专业2 寸彩色近照拟留学国家（地区）及院校留学专业及方向外语水平：(提供证书复印件附后)英语测试 英语四级 英语六级 雅思 托福 其它成绩考试时间外语面试成绩：5 分 4 分 3 分 2 分 1 分是否已有私人护照如果是，请注明护照号：签发地：有效期：是否有出境记录如果是，请注明国家：时间： 至出境事由：是否有拒签、退签史如果是，请注明国家：时间：地点：原因：（另附详细说明）本人从初中至今的简历时间 就读学校 任职宿舍电话家庭电话详细
2、家庭地址：本人手机家庭月收入 电子信箱父亲姓名 手机 单位电话工作单位 职务母亲姓名 手机 单位电话第 2 页 共 2 页工作单位 职务是否有直系亲属居住在国外本人保证以上所填内容属实；保证在留学期间遵守留学所在国法律、不做有损国家、民族和学校利益的事情；保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。申请人签字：日期：家长意见：（学校为在校优秀学生提供交换留学机会，申请完全自愿，请家长注明能否负担学生在外费用，是否同意出境。 ）申请人家长签字：日期：所在院（系）意见：院长签字：日期：（公章）学生工作处意见：负责人签字：日期：（公章）外事处侨务处意见：负责人签字：日期：（公章）教务处意见：负责人签字：日期：（公章）校领导意见：校领导签字：日期：（公章）注：1. 学生拟申报留学专业须为海南大学和美方学校均已开设的本科专业，如所就读专业美方学校没有，可先申报，待后经学校研究同意后再办理转专业手续。2. 本表一式四份，请务必填写完整。3. 请附大学本科至今的中英文对照成绩单原件（须计算平均学分绩点后由教务办和学院负责人签字、盖章）
