大型焰火燃放作业单位资质证明申请表单位名称单位地址负责人 法定代表人 技术负责人姓名公民身份号码联系电话注册资本 万元 净资产 万元专用设备净值 万元 申请资质等级 级作业级别 燃放作业名称 燃放作业日期 第一设计人近5年承担过的燃放作业业绩 作业级别 燃放作业名称 燃放作业日期技术负责人燃放作业业绩 姓 名 专 业 技术职称 资格证明编号公民身份号码燃放技术人员 姓 名 资格证明编号 公民身份号码安全员 姓 名 资格证明编号 公民身份号码保管员 企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位燃放作业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日省级公安机关意 见资质等级：经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注说明：申请人应随本申请表提交下列材料：1. 注册资本、净资产、专用设备净值的有效证明；2. 近 5 年承接的燃放作业技术设计方案；3. 技术负责人主持的燃放作业技术设计方案；4. 燃放作业人员资格证明；5. 燃放作业设备及检测、测量设备清单。
