寺廟圖記及負責人印鑑式申請日期： 年 月 日申 請 人： 寺廟名稱及圖記印鑑式 負責人姓名及印鑑式寺廟名稱：寺廟圖記：負責人姓名：負責人印鑑：備註：寺廟圖記規格一、 直轄市寺廟圖記：闊長邊寬5.2 公分7.6 公分0.8 公分二、 縣（市）寺廟圖記：闊長邊寬4.8 公分7.0 公分0.6 公分 闊 長 邊寛 直轄市、縣（市）寺廟圖記範例（應使用木質或其他不易損壞材質柄式長方形，鐫刻陽文篆體寺廟全銜）
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