1、1广东省残疾人基本情况调查表行政区划代码 本户编号： 本人编号：姓名： 身份证号码户籍所在地：1 广东省 市 2 非广东省填写 省 户籍性质：1 农业 2 非农业监护人信息 姓名： 与残疾人的关系：1 父母 2 兄弟姐妹 3 子女 4 夫妻 5 祖父母外祖父母 6 其他亲属 7、非亲属残疾人本人或监护人联系电话：手机： 其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别(可多选)：1 视力残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神残疾残疾等级：1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未定级 二代残疾人证: 1 有 2 无 生活能力：1 完全自理 2 部分自理 2 不
2、能自理婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶基本信息个人特长：1 音乐 2 舞蹈 3 美术 4 书法 5 体育 6 文学 7 保健按摩(可多选) 8 外语 9 计算机 10 家电修理 11 法律 12 摄影 13 烹饪 14 种植养殖 15 服装制作 16 其它 17 无特长家庭常住人口 人 家庭人口状况(可多选)：1 有老有残 2 一户多残 3 以上都不是家庭情况 本人年收入： 元/ 年 家庭年总收入： 元/年 家庭年总支出： 元/年现住房面积： 平方米 现住房结构：1 茅草土屋 2 石砖屋 3砖混结构 4框架结构现住房是否为危房：1
3、 是 2 否 现住房类型：1 平房 2 楼房无电梯 3 楼房有电梯住房情况拥有及现住房屋情况(可多选)：1 自建房 2 私租房 3 公租房 4 商品产权房 5 借住亲属房 6 其他住房教育情况文化程度：1 未上过学不识字 2 未上过学识字 3 学前教育 4 小学 5 初中6 高中 7 中职中专 8 大专 9 本科 10 硕士及以上表 号：粤残 101 表制定机关：广东省残疾人联合会批准机关：广东省统计局批准文号：粤统制表字（2012）18 号有效期至：2013 年 6 月中国人民共和国统计法第七条： 国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定
4、，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料 中国人民共和国统计法第九条： 统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。4 42在校就读学生的教育类型： 1 普通学校随班就读 2 普通学校特教班 3 特教学校（院）服务 康复服务需求 已享有的康复服务医疗康复（可多选）1 白内障复明手术 2 肢体矫治手术3 人工耳蜗植入术 4 精神病住院治疗 5 精神病门诊用药 6 其他 7 无需求1 白内障复明手术 2 肢体矫治手术3 人工耳蜗植入术 4 精神病住院治疗 5 精神病门诊用药 6 其他 7 未享受辅助器具适配（可多选）1 助听器 2 人工耳蜗 3 助视器
5、 4 矫形器 5 假肢 6 轮椅 7 助行器 8 拐杖 9 盲杖 10 生活辅具 11 居家无障碍环境改造 12 其他 13 无需求1 助听器 2 人工耳蜗 3 助视器 4 矫形器 5 假肢 6 轮椅 7 助行器 8 拐杖 9 盲杖 10 生活辅具 11 居家无障碍环境改造 12 其他 13 未享受康复训练（可多选）1 寄宿制康复训练 2 全日制康复训练3 半日制或门诊式康复训练 4 居家康复训练5 半日制或门诊式亲子康复训练 6 无需求1 寄宿制康复训练 2 全日制康复训练3 半日制或门诊式康复训练 4 居家康复训练5 半日制或门诊式亲子康复训练 6 未享受康复情况康复指导（可多选）1 知识
6、普及 2 家属培训3 社工服务 4 无需求1 知识普及 2 家属培训3 社工服务 4 未享受农业人口状况： 1 耕种务农 2 养殖务农 3 务工 4 经商 5 其他 6 无种养能力非农业人口就业状况： 1 已就业 2 失业有就业要求 3 失业无就业要求 4 其他岗位分类： 1 公务员 2 事业单位人员 3 企业行政管理人员 4 私营企业主（无工作岗 5 个体经营 6 专业技术人员 7 普通工人 8 技术工人位者不填） 9 零散务工人员 10 其他就业状况（16岁以上填报） 接受就业服务：1 就业失业登记 2 职业介绍 3 职业培训 4 职业适应能力测评(可多选) 5 职业指导 6 与劳动就业相
7、关的法律知识培训 7 没有接受过社会保障： 1 养老保险 2 医疗保险 3 失业保险 4 工伤保险 5 生育保险(可多选) 6 商业保险 7 其他保险 8 意外伤害保险 9 任何保险都没有生活来源与保障: 1 个人收入 2 农村五保 3 集中供养 4 最低生活保障金(可多选) 5 亲属供养 6 政府部门提供的其他生活补助 7 以上均没有本人需求： 1 生活救助 2 医疗救助 3 康复救助 4 教育救助 5 技能培训 6 就业指导 (可多选) 7 法律救助 8 危房改造 9 扶贫项目救助 10 文化救助 11 无任何需求社会保障与服务已接受的救助：1 生活救助 2 医疗救助 3 康复救助 4 教
8、育救助 5 技能培训 6 就业指导 (可多选) 7 法律救助 8 危房改造 9 扶贫项目救助 10 文化救助 11 无任何需求3其它备注：本表 部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择 1 时圈填标识为除标注“”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。被调查残疾人签名： 或监护人签名： 调查员签名： 时间：填写说明：一、填写方法：本表由调查员根据申报人的回答，如实填写。本表的填写方法有两种：没有标准答案的填写栏目，用文字或阿拉伯数字据实填写；有标准答案的选择性栏目，根据实际情况圈填，例如选择1 时将序号 1 圈填为。选择性项目中无特别标注可多选的均为单项选择。
9、 单项选择仅只可以选择一项，多项选择可以选择一项以上。本表中除标注有“” 号的 项目外，其余 项目均为必填项目，不可为空。在有“”标注项目中，监护人信息栏目信息采集对象为未成年人、智力、精神残疾等无独立民事行为能力的残疾人。婚姻状况信息采集为 16岁以上残疾人。在校就读学生教育类型项目信息的采集对象为目前正在各种学校就读的在校生。就业状况项目信息的采集对象为 16 岁以上填报。二、指标解释1、行政区划代码请查询区划代码表。2、本户编号按所在区划的调查户从 1 开始顺序登记，同一户中有多个残疾人的，户编号必须保持一致。3、本人编号按本户中残疾人个数从 1 开始的顺序编号。44、姓名、身份证号码、
10、户籍所在地、户籍性质均按身份证信息填列，身份证号码和姓名一定要保持一致，完整准确，不可使用简化字或者同音字，否则无法 验证和提取公安部人口库以及第二代残疾人证库中的相关数据。5、监护人信息项目的采集只限于未成年、智力或精神残疾等无独立民事行为能力的人，与残疾人的关系，是指残疾人本人与监护人之间的关系。6、残疾人本人或监护人的联系电话与通讯地址：指当前可联系到的有效电话以及居住的详细地址。如果残疾人无独立民事行为能力填其监护人的电话和地址。7、残疾类别:指残疾的种类，多重残疾按照残疾的种类可以多选。8、残疾等级：指残疾人的残疾程度，已办理二代证的按二代证据实填写，未办理二代证的经过医生鉴定的按照
11、鉴定结果填列，未办证也未鉴定的选择未定级。9、二代残疾人证：指第二代中国残疾人证。10、生活能力：指残疾人独立完成日常生活的能力，完全可以完成日常生活活动的选择完全自理，可独立完成一部分的选择部分自理，完全需要别人帮助下才能完成日常生活活动的选择不能自理。日常生活活动指日常吃饭、穿衣、洗漱、行走等日常活动。11、婚姻状况：指 16 岁以上残疾人的婚姻情况，其中未成年子女是指 18 岁以下的子女。12、个人特长：指残疾人的个人喜好以及特长，此项可多选。13、家庭常住人口：指经常生活在一起的人口总数，包括常住临时外5出的人口,不包括临时寄住的人口。14、常住人口状况：有老有残是指常住人口中既有老人
12、又有残疾人，一户多残是指常住人口中有两个以上的残疾人。15、本人年收入：是指残疾人本人全年的所有收入所得，包括薪金收入、经营收入、财产收入、转移性收入、出售 财物收入、利息收入、 农产品收入、其他收入等。16、家庭年总收入：指家庭所有常住人口的收入总额，包括薪金收入、经营收入、 财产收入、转移性收入、出售 财物收入、利息收入、 农产品收入、其他收入等。17、家庭年总支出：指家庭所有常住人口的支出总额，包括生活消费性支出、转 移性支出、财产性支出、社会保障支出等，不包括借款支出。18、住房情况：现住房面积按使用面积填写，住房结构、住房类型、是否为危房按实际调查时的情况如实填写。拥有及现住房屋情况
13、中，即包括现住房也包括自己拥有产权但没有居住的房屋，可多选。19、文化程度：指残疾人接受教育的最高学历。对于在校、肄业和辍学按在校、肄业和辍学时最高一级教育填写，如初中没毕业中途辍学的归入初中教育程度。在校就读学生的教育类型中，普通学校随班就读是指在普通学校中与健全孩子在一个班级一起接受教育的方式。普通学校特教班是指在普通学校设立的专门针对残疾孩子组建的班级，如盲人班、听障班等特殊教育的班级。特教学校（院）是指专门针对残疾人所开设的特殊学校。20、医疗康复：指通过各种医疗方式达到康复目的的残疾人康复服务形式。包括白内障复明手术、肢体矫治手术等七个内容。白内障复明手术6是运用外科手术解除导致视力
14、进行性减退的眼球晶状体病变。肢体矫治手术是运用外科手术改善先天性关节畸型的手术，如马蹄足、小儿麻痹后遗症、脊膜膨出后遗症、脑瘫或脑损伤导致的关节畸型及脱位等。人工耳蜗植入术是运用外科手术植入人造耳蜗，帮助患有重度、极重度（配戴大功率助听器无效）的耳聋患者提高听力的能力。精神病住院治疗是指接受医院住院治疗的精神病人。精神病门诊用药是指通过门诊药物治疗的精神残疾康复。21、辅助器具适配：是指适配具有补偿、替代功能的康复类产品。包括人工耳蜗、助听器等 13 个内容。助听器是供听障者使用的、补偿听力损失的小型扩音设备；人工耳蜗又称人造耳蜗、电子耳蜗，是一种替代人耳功能的电子装置；助视器是改善或提高低视
15、力患者视觉能力的装置或设备；矫形器是指装配于人体四肢、躯干等部位的体外器具的总称；假肢也称“义肢”，是供截肢者使用以代偿缺损肢体部分功能的人造肢体，有上肢假肢和下肢假肢；轮椅指肢体伤残者的代步工具，包括电动轮椅与手动轮椅；助行器是指通过器械的支撑，让腿脚不灵活甚至失去行走能力的人实现行走的器具；拐杖是指辅助行走的简单器械,通常是一根木制或金属棍子；盲杖是指盲人行走的专用工具，通常是一根金属棍子；生活辅具是指根据肢体残疾人的功能特点，对其日常生活的用具（如汤勺、刀具等）进行改制，满足其日常生活需求的辅助器具；居家无障碍环境改造是指通过改造家庭环境，解除功能障碍者的居家活动困难，方便其日常活动，改
16、善居住环境，提高生活质量。22、康复训练：指残疾人为达到康复目的而进行的的日常训练，包括寄宿制康复训练、全日制康复训练等 6 个内容。寄宿制康复训练是指白天7在专门康复机构进行康复训练，晚上留宿训练机构。全日制康复训练是白天在专门康复机构或社区康复机构进行康复训练，晚上回家住宿。半日制或门诊式康复训练是指 0-6 岁聋儿、肢残（脑瘫 ）儿童、智障儿童、孤独症儿童需要计时或半天以内到专门康复机构进行康复训练。居家康复训练是指重度残疾人需要专业技术人员上门进行康复训练和指导。半日制或门诊式亲子康复训练是指 0-6 岁聋儿、肢残（脑瘫）儿童、智障儿童、孤独症儿童和家长需要计时或半天以内到专门康复机构
17、一起接受康复训练。23、康复指导：指对残疾人及其家属进行的康复指导形式。24、农业人口状况：农业人口状况的信息采集只限于户籍属性为农业的 16 岁以上残疾人，耕种务农是指主要以农作物耕种为主的务农残疾人；养殖务农是指主要养殖水产、家禽等为主的务农残疾人；务工是指在外务工人员；经商是指从事个体买卖或企业经营的人员；无种养能力是指残疾人没有劳动能力；其他指没有包含到的其他情况25、非农业人口就业状况：非农业人口就业状况的信息采集只限于户籍属性为非农业的 16 岁以上残疾人，已就业是指目前有工作的残疾人。失业有就业要求是指本人有就业能力但是目前没有工作的残疾人。失业无就业要求是指本人没有就业能力导致
18、目前没有工作的残疾人。其他指以上所列没有包含的其他状况。26、岗位分类：指目前有工作残疾人的工作岗位类型。没有工作岗位的残疾人不需填列此项。27、接受就业服务：指残疾人接受的各种为促进残疾人就业而开展的各种服务类型。就业失业登记是指残疾人在各种就业服务机构申请办理的失业登记职业介绍是指通过各种形式推荐残疾人获得就业岗位的服务。8职业培训是指通过各种形式培养残疾人职业技术和能力的培训活动。职业适应能力测评是指就业服务机构对残疾人的职业能力、专业技能、操作能力、社会适应性、 岗位胜任力、 职业兴趣等方面进行的完整测评分析报告。职业指导是指通过各种形式对残疾人在就业过程中遇到的各种问题所提供的指导性
19、的建议。劳动就业相关的法律知识培训是指对残疾人进行劳动法、劳动合同法等相关法律法规知识的培训。28、社会保险：指残疾人购买的各种保险情况，本项目可以多选。29、生活保障：指残疾人获得基本生存生活保障的方式来源。个人收入包括薪金收入、离退休金收入、财产性收入、保险收入等；农村五保指农村残疾人享受五保户政策；集中供养指残疾人在福利机构获得集中供养；最低生活保障指贫困残疾人领取当地最低生活保障金；亲属供养指贫困残疾人的基本生活完全靠亲属供养；政府提供生活补助指民政、残联等政府部门为残疾人提供生活补助。本项目可多选。30、本人需求：指残疾人本人目前的主要需求，本项目可以多选。 “生活救助” 指残疾人期
20、望获得政府部门提供的临时性生活补助。 “医疗救助” 指残疾人期望获得政府部门提供的临时性医疗卫生救助。康复救助指残疾人获得康复训练与指导的救助。教育救助指期望获得文化教育的救助。技能救助是指期望获得残疾人劳动职业技能技术培训的救助。就业指导是指期望获得职业规划或介绍等方面的救助。法律救助是期望获得法律咨询或援助方面的救助。危房改造是指对目前所住危房期望进行改善的救助。扶贫项 目救助是指期望获得政府扶贫项目或资金方面的救助。文化救助是指期望获得观看电影、阅读书籍以及各种参观、展览、表演等文化方面的救助。931、已接受的救助：指残疾人已接受或获得的救助扶持情况，本项目可以多选。 “生活救助” 指残疾人已经获得政府部门提供的临时性生活补助。 “医 疗救助” 指残疾人已 经获得政府部门提供的临时性医疗卫生救助。康复救助指残疾人获得康复训练与指导的救助。教育救助指获得文化教育的救助。技能救助是指获得残疾人劳动职业技能技术培训的救助。就业指导是指获得职业规划与介绍等方面的救助。法律救助是获得法律咨询或援助方面的救助。危房改造是指对所住危房进行改善的救助。扶贫项目救助是指获得政府扶贫项目或资金方面的救助。文化救助是指期望获得观看电影、 阅读书籍以及各种参观、展览、表演等文化方面的救助。32、其他备注：指需要补充、说明的残疾人的个人情况或者需求等其它信息。
