1、國立高雄科技大學(第一校區)公務人員留職停薪申請書姓名 單位職稱 聯絡電話 （H）：（手機）：到職日 年 月 日 是否為主管職務 是 否 是否願意自費繼續參加保險申請事由 證明文件公保 健保育嬰(養育 3 足歲以下子女者，以本人或配偶之一方申請為限)子女姓名： 出生日期： 配偶是否同時申請是 否 配偶任職機關： 1.親屬關係證明文件（戶口名簿影本或戶籍謄本等）2.配偶在職之證明文件（如服務機關證明書或切結書等）是 否 是 否侍親(本人或配偶之直系血親尊親屬年滿六十五歲以上或重大傷病須侍奉者)1.申請人與被照顧者之戶籍謄本(以證明被照顧者之年齡是否滿 65 歲及親屬關係)2.被照顧者就醫之醫院診
2、斷證明書或須侍奉切結書是 否配偶或子女重大傷病須照護者1.申請人與被照顧者之戶籍謄本(以證明親屬關係)2.被照顧者就醫之醫院診斷證明書是 否其他情事： 請依申請事由，檢附相關證明文件可否續保依事由相關規定辦理延長期間：以原事由 申請延長留職停薪期間。（原奉准期間為 年 月 日至 年 月 日原奉准留職停薪函或令可否續保視事由依法而定可否續保視事由依法而定申請期間 年 月 日至 年 月 日申請原因（請簡述）申請人簽名(申請日期) 單位主管 人事室 核稿 校長批示備註：一、 留職停薪人員於留職停薪期間，不得從事與留職停薪事由不符之情事。留職停薪期間仍具公務人員身分，如有違反公務員服務法或公務人員留職
3、停薪辦法規定之情事，依相關法令處理。二、 留職停薪人員除其他法律別有規定外，應於留職停薪期間屆滿之次日復職。但其留職停薪屆滿前原因消失後，應即申請復職。留職停薪人員於留職停薪期間或屆滿之次日，因辭職或其他事由離職，不受前項應申請復職之限制。三、 留職停薪人員，應於留職停薪期間屆滿前二十日內，向服務機關申請復職；逾期未復職者，除有不可歸責於留職停薪人員之事由外，視同辭職。並以留職停薪屆滿之次日為辭職生效日。四、 留職停薪人員於留職停薪期間因留職停薪原因消失，應於原因消失之日起二十日內，向服務機關申請復職，服務機關應於受理之日起三十日內通知其復職；如未申請復職者，服務機關應即查處，並通知於十日內復職；逾期未復職者，除有不可歸責於留職停薪人員之事由外，視同辭職，並以留職停薪原因消失之次日為辭職生效日。五、 留職停薪期間選擇公保退保者，如發生各項公保給付事故時，不得請領公保給付。六、 留職停薪期間不計入退休年資，復職後亦不得購買年資，惟法令另有規定者，依該規定辦理。七、 其他未盡事宜，悉依公務人員留職停薪辦法及其他相關法規辦理。八、 有關留職停薪相關權益事項，請逕至人事室網頁/公務人員留職停薪權益表參閱。本表核定後，正本請送回人事室。
