1、海纳创业领导力一模块报名表训练日期： 个人资料： 中文姓名： 习惯称呼： 性 别： 男 女 年 龄： 出生日期： 公历 农历 语 言： 普通话 地方话 英语 其他 婚姻状况： 已婚 未婚 离婚 子女数目： 学 历： 小学 初中 高中 大专 本科 硕士 博士 其他 手 机： 电子邮箱： Q Q： 单位名称： 职 务： 单位地址： 引荐人姓名： 手机： 与引荐人的关系： 亲属 同事 朋友 陌生 请留下一位知道你参加一模块，并可在需要时能够协助你的人：姓名： 手机： 参加体验式训练的目的： 单位情况：行 业服务零售 商业批发 电脑网络 广告设计 建筑基建 金融银行 保险地产电讯信息 制造工业 航运运
2、输 学术教育 党政机关 事业单位 其它： 工作性质 管理行政 财务会计 电脑技术 销售推广 开发研究 客户服务 人力资源培训其它： 单位规模20 人以下 2150 人 51100 人 101500 人 501 人及以上直接管理下属人数0 人 110 人 1120 人 2150 人 51100 人 101 人以上体验式训练一模块费用及缴费方式人民币 7800 元 现金 银行转帐 刷卡注：参加者必须于填写训练报名表后七天内交清所有费用，否则训练举办者有权视之为退学。汇款帐号 A 户名：河南海纳管理咨询有限公司 开户银行：中国银行郑州新通桥支行 帐号：2598 0029 7280 汇款帐号 B户名：
3、刘亚峰 开户银行：建设银行郑州经三路支行 帐号：6217 0024 3001 5304 174请在汇款后把汇款底单（写明学员姓名）传真至海纳公司以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途。海纳创业领导力一模块参加者须知为了开始本训练，请详尽阅读所有海纳创业领导力一模块报名资料，即使是那些你认为对你并不适用的部分也要阅读。1、参加者必须年满 25 周岁，身心健康，有完全民事行为能力，能清晰表达自己的意愿。2、参加者须以真实姓名报名及填写有关表格，如有以不实身份报名或故意的欺诈，海纳公司有权不退回所收取的费用，并有权拒绝参加者参与训练。3、
4、海纳公司有权根据报名者所填写的健康表格，决定参加者是否能够参加。如因报名者问卷填写的关于健康状况不真实，出现病情加重、心理障碍或身体不适，责任由参加者承担，与海纳公司无关。4、海纳创业领导力一模块是一个为了提高参加者有效运用个人能力及提高个人综合素质的体验式训练，并非心理辅导或精神治疗，亦不能代替其他精神治疗，参加者不应视为精神治疗或类似治疗的方法，并借此解决精神问题。海纳公司亦非一个提供心理辅导或精神治疗的组织，若参加者怀疑自己有类似的疾病或情况，海纳公司促请参加者去找专业的医院或人士进行治疗。5、为了达到最大的效果，在海纳创业领导力一模块期间参加者不得饮用及服用非医生处方的兴奋剂或药物，如
5、参加者有依赖酒精、大麻、可卡因、镇静剂、其他毒品或其他非处方药物，且在海纳创业领导力一模块期间停止服用，有可能导致身体不适及影响身体健康的，海纳公司建议参加者不要参加。体验式训练一模块亦非为使参加者戒烟、戒酒、戒毒而开设。6、进行期间，在探索新问题或根深蒂固的信念时，参加者可能会有情绪高亢、舒适快乐或因抗拒、愤怒及处理不熟悉的课题而产生的不安等各种感觉。在海纳创业领导力一模块中任何时间，若参加者感到极度忧虑、不适或低落，应立即通知导师或任何义工，导师有权要求不适宜的参加者离场。7、如参加者因故无法参加，并于训练开始前 24 小时通知本公司，可申请办理延期或申请全额退款（如学费是以信用卡付款，将
6、会扣除刷卡所产生的相关费用）。8、如参加者因故无法参加，并晚于训练前 24 小时通知本公司，可申请办理延期或退款。 9、如参加者同意遵守海纳创业领导力一模块守则后提出退学的，将不再享有申请退还任何海纳创业领导力一模块费用之权利。10、参加者因故迟到、缺席或未能完成该训练可办理延期，本公司将不再接受其任何退款申请。所有办理延期手续的参加者须于一年内重新参与，逾期不再予以退款。11、海纳公司有调整或另订训练日期的权力，如原定训练延后或取消，参加者可办理延期或申请全额退款。12、凡本公司认为不适宜参加者（因疾病、精神状态、心理不健康，对本公司存在不良影响或其他原因），本公司有权拒绝报名者参加。已交纳
7、的学费可全款退回。13、如需详细了解训练，请阅读海纳创业领导力一模块资料。14、本须知的解释权属河南海纳管理咨询有限公司。本人已清楚理解“参加者须知”的内容，愿意遵守，特此声明。参加者签名： 身份证号码： 报名日期： 以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途。海纳创业领导力一模块问卷恭喜您参加海纳公司海纳创业领导力一模块，为支持您创造最大的价值，请认真、详细填写这份问卷，问卷会协助您更加清晰参加海纳创业领导力一模块的目标。您的回答可协助主讲者及教练更有效地支持您，所有问卷我们会进行保密处理，请您详尽而坦诚地填写，并于报名后三天内将问卷
8、交回本公司。收到问卷后我们会与您联系并协助您在进入训练前做好准备。(参加者需填妥资料后传真或交回原件至本公司,如以传真方式或 E-mail 交回资料,必须在进入前将原件交回本公司) 海纳公司邮箱 E-mail：这份问卷将协助你在训练中创造最大价值，请仔细考虑并认真回答下列全部问题。1、你参加本训练的目的是什么？（请选择所有适合选项） 建立我的自信和自尊 改善沟通技巧 厘清我的人生目标和方向 更加诚实并表里一致 更能接受自己和他人 发现他人对我的看法 了解我如何自我设限 学习信任自己和他人 提高我的承诺程度 克服我的害羞 体验更多喜悦与快乐 减轻日常压力/紧张 依照我的价值观过生活 强化我的人际
9、关系 更有活力更加积极 发现我的优点 找回我的个人力量 完全发挥我的潜能 提升我的工作效率 2、你期望在生活中的哪些领域超越自我？ 事业 财务 健康人际 家庭 心智为什么？请描述 3、哪些领域是你满意的？ 事业 财务 健康人际 家庭 心智为什么？请描述 4、你想要身边的人感受到你的哪些特质？ 自信 开放 影响力 勇敢 亲和力 沟通能力 坚定 承诺 有爱心 包容 行动力 主动积极为什么？请描述 以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途1、你平均每天睡眠多少时间？ 小时2、你觉得以上睡眠是否足够？ 足够 不足够 很不足够3、你现在是否酗酒
10、？ 是 否4、你曾否有酗酒习惯？ 曾有 从未有5、你现在是否需要服用经医生处方会影响神智的药物？是，自 年开始，受影响程度如下： 否6、你现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神智清醒的药物？是，自 年开始，受影响程度如下： 否7、你曾否接受精神治疗或心理辅导？是，自 年开始 年结束 否8、你现在是否患有严重的疾病（例如心脏病、哮喘、癫痫病等），以至可能影响你在课堂的参与程度。有，请描述： 否9、 你现在是否怀孕？（此项为女学员填写） 是 否10、你是否分娩未足三个月？（此项为女学员填写） 是 否11、你是否正在接受精神治疗或心理辅导？ 是 否12、你是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？
11、 是 否13、你是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响你精神状况和心理稳定？是 否 假如你在问题 7 或 8 的选择是“是” ，请咨询医生你是否适合参加体验式训练，并请提供由医生出具的书面证明以供本机构参考。 假如问题 913 其中一个或多个选择是“是 ”，表示你现在的健康状况并不适合参加此训练。声 明 书本人自愿参加海纳创业领导力一模块。本人已详细阅读并清楚理解了海纳创业领导力一模块参加者须知。本人并无上述列明的各项不能参与训练的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照训练的基本守则及遵照海纳公司所给出的“重要提示” 去履行。本人清楚知道，训练内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人的情绪波动，本人愿意承担一切的后果。本人明白训练期间需要有正常的体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关的医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理和精神负责。本人所接触到的资料、练习及训练方法，产权属海纳公司。本人同意不会把海纳创业领导力一模块有关的项目、资料、练习及训练方法，将之复制或修改，用于商业用途。以上声明是本人自愿承担遵守的。声明人签名： 身份证号码： 日 期： 以上文件的著作权及版权属海纳公司，任何单位及个人，未经海纳公司同意及批准，不得用作商业用途或其他用途
