1、 企业基本情况编号： 经营类别宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表申请单位 :联 系 人:联系电话 :填表日期 : 宁波市安全生产监督管理局制二 00 六年六月单位类型 经营方式法定代表人 主要负责人邮 编 电子信箱 地 址行政区域经营面积 (使用)经营场所存放危险化学品地 址 行政区域 重大危险源 储存场所储 存 量 储存面积 (使用) 安评机构 报告完成日期申报资料类 项 主要品名 申请经营危险化学品范围 其中属易制毒化学品申请单位承诺本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。法定代表人（主要负责人）签字：（单位盖章） 年 月 日 注：1、票据贸易经营单位换证申请时，如经营范围未扩大，地址未变
2、更，则无需重新提供安评报告。 2、有储存装置的危险化学品单位，评价机构对储存装置每两年进行一次安全评价。储存装置、品种、数量、储存 地址、周边环境没有发生变化，且评价报告仍在两年有效期内，换证时可以不重新安全评价。 3、换证申请按照首次申请提供材料外，还应提供原经营许可证正（副）本。 审查意见书编号：经营单位名称 主要负责人地 址经营场所存放危险化学品单位类型储存地址 经营方式类 项许可经营范围 (票据贸易) 备注：本许可不包括如下危险化学品： 1、剧毒品 2、成品油 3、一类易制毒化学品审查依据经办人（签字）： 科室负责人（签字）： 县（市、区）安全生产监督管理局意见年 月 日 （公章）局负
3、责人（签字）：经办人（签字）： 处室负责人（签字）： 宁波市安全生产监督管理局意见审查合格 年 月 日（公章） 局负责人（签字）：许可证登记编号 发证日期 年 月 日许可证有效期 年 月 日 至 年 月 日注：1、经营许可内容变更时，经营单位应及时办理变更手续；2、许可证有效期到期前 3 个月，经营单位如需继续经营，应当重新申请经营许可证；3、如经营易制毒化学品，则经营单位应自经营之日起 30 个工作日内办理备案手续。企业基本情况编号：2008-8888 经营类别 票据贸易单位类型 个人独资企业 经营方式 批发宁波市乙种危险化学品经营许可证申请表申请单位 :XX 市 XX 有限公司 联 系 人
4、:李四 联系电话 :0574-88888888 填表日期 : 2008.08.08 宁波市安全生产监督管理局制二 00 六年六月法定代表人 张三 主要负责人 李四邮 编 888888 / 电子信箱 地 址 XX 市 XX 区 XX 大厦 XX 楼行政区域 XXXXX经营面积 (使用) 10000 平方米经营场所存放危险化学品 无地 址 / 行政区域 / 重大危险源 /储存场所储 存 量 / 储存面积 (使用) /安评机构 报告完成日期 2008.08.08申报资料类 项 主要品名 第 3 类 易燃液体 中闪点液体 甲醇第 8 类 腐蚀品 酸性腐蚀品 硝酸第 5 类 氧化剂和有机过氧化物 氧化剂
5、 过氧化氢20%含量60%申请经营危险化学品范围 其中属易制毒化学品 盐酸、硫酸申请单位承诺本单位提供的申报资料、信息均真实可靠。法定代表人（主要负责人）签字：王五（单位盖章） 2008 年 08 月 08 日 注：1、票据贸易经营单位换证申请时，如经营范围未扩大，地址未变更，则无需重新提供安评报告。 2、有储存装置的危险化学品单位，评价机构对储存装置每两年进行一次安全评价。储存装置、品种、数量、储存 地址、周边环境没有发生变化，且评价报告仍在两年有效期内，换证时可以不重新安全评价。 3、换证申请按照首次申请提供材料外，还应提供原经营许可证正（副）本。 审查意见书编号：2008-8888经营单
6、位名称 XXXXX 危化品经营店 主要负责人 张三地 址 XX 市 XX 区 XXXXX经营场所存放危险化学品 无单位类型 个人独资企业储存地址 XXXX 仓库 经营方式 批发类 项第 3 类 易燃液体 中闪点液体第 4 类 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 自燃物品许可经营范围 (票据贸易) 第 5 类 氧化剂和有机过氧化物 氧化剂备注：本许可不包括如下危险化学品： 1、剧毒品 2、成品油 3、一类易制毒化学品审查依据经办人（签字）： 李四科室负责人（签字）： 王五县（市、区）安全生产监督管理局意见2008 年 08 月 08 日 （公章）局负责人（签字）：周六经办人（签字）： 张一处室负责人（签字）： 李二宁波市安全生产监督管理局意见审查合格 2008 年 08 月 08 日（公章） 局负责人（签字）：王三许可证登记编号 8888888888 发证日期 2008 年 08 月0 8 日许可证有效期 2008 年 08 月 08 日 至 2010 年 08 月 07 日注：1、经营许可内容变更时，经营单位应及时办理变更手续；2、许可证有效期到期前 3 个月，经营单位如需继续经营，应当重新申请经营许可证；3、如经营易制毒化学品，则经营单位应自经营之日起 30 个工作日内办理备案手续。
