1、1NO： 食 品 经 营 许 可 证 新 办 申 请 书（小餐饮申请人承诺制专用）经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日联系人： 联系电话：2填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合 伙 企 业 的执行事务合伙人（委派代表）；个体
2、工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。9填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。3附申报资料资料目录
3、1食品经营许可证新办申请书；2委托代理人的身份证原件核对及委托书；（请根据实际提交资料情况，在对应资料目录数字前的“”内打“”确认。本页需盖章或签字确认）4佛 山 市 食 品 经 营 许 可 证 新 办 申 请 表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所经营场所经营场所使用面积（） 餐饮服务经营者 小餐饮主体业态备注：是否含网络经营：是，否；热食类食品制售 糕点类食品制售 不含裱花蛋糕经营项目 自制饮品制售 不含自酿酒申请副本数（份） 1 有效期（年） 5经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填
4、内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日5食 品 安 全 管 理 人 员 登 记 表（可填写 1 人或多人）姓名 职务 证件类型 证件号码 联系电话食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假
5、成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日 6 委 托 书兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（经营户名称） 的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、 同意 不同意修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其
6、盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“ 不同意”，并在中打；第 5 项按授权内容自行填写。 7 申请人承诺书本申请人已了解“申请人承诺制”责任，自愿选择“申请人承诺制”审批模式，并对照小餐饮经营条件自查清单、“申请人承诺制”责任自查清单进行全面自查，结果符合相关要求，现就有关事宜郑重承诺如下：一、此次申请的食品经营许可证新办事项中所提交的所有文件、证件均真实、合法、有效。若该事项需要现场检查，所涉及需现场检查的各项条件均符合要求，检查中所提供的各种资料均真实、合法、有效，并愿意随时接受现场检查。二、若所提交的资料存在虚假、违法、无效的事实，或该事
7、项所涉及需现场检查的条件不符合要求，均属违约行为。本申请人将对此恶意造假行为所造成的后果承担相应的法律责任，并同意接受以下处理：1.食品药品监督管理部门撤销食品经营许可；2.食品药品监督管理部门 3 年内不受理本申请人的该行政许可事项申请；3.食品药品监督管理部门将在政务网站等媒体上公示本申请人的失信行为，包括法定代表人（负责人）对此次失信行为的情况；4.食品药品监督管理部门将申请人列入黑名单和对申请人实施行政重点监管。申请人（公章）： 法定代表人（负责人）（签名）： 8 年 月 日 9 小餐饮经营条件自查清单项 目 内 容 自查结果1.选址 选择有给排水条件的地区，不得设在易受到污染的区域。
8、距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源 25m 以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 是； 否设置与食品供应方式和品种相适应的粗加工、半成品制作、成品加工、餐具与工用具（含容器）清洗消毒、原料存放、售卖等功能区。食品加工处理各功能区均在室内。 是； 否同时经营糕点类食品和自制饮品的，应分别设置相应的专用操作场所。 是； 否2.场所设置、布局、分隔和面积各功能区分区较为明确，基本按照原料进入、原料处理、半成品加工、成品供应的顺序合理布局。糕点成品存放场所（或区域）应与其他场所相对分开。 是； 否地面平整、光滑、无裂缝。粗加工、餐饮具与工用具清洗消毒
9、等场所有给排水系统。天花板不渗水，无脱落、破损。 是； 否3.食品处理区地面、墙壁、天花板与给排水 墙壁应当采用无毒、无异味、不易积垢、易清洗的材料制成，粗加工、半成品制作、餐具与用具清洗消毒等场所有1.5m 以上光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料制成的墙裙。 是； 否根据加工品种和规模，设一个以上的原料清洗水池（容器）。使用容器代替水池的，应设固定的有给排水设施的操作台。 是； 否配备能正常运转的餐具与工用具的清洗、消毒、保洁设备设施，其大小和数量能满足需要。使用容器代替水池的，应设固定的有给排水设施的操作台。 是； 否设专用于拖把等清洁工具、用具的清洗水池（容器），其位置不会污染食品及
10、其加工制作过程。 是； 否食品原料清洗、餐用具清洗消毒以及清洁工用具清洗水池(容器)分开专用，并以明显标识标明其用途。 是； 否除清洁工用具专用水池（容器）外，其它水池容量不得小于 0.08 立方米。 是； 否4.清洗、清洁、保洁设施设专供存放消毒后餐具、工用具的保洁设施，标记明显，易于清洁。 是； 否 10 项 目 内 容 自查结果5.设备、工具和容器 接触食品的设备、工具、容器、包装材料等符合食品安全标准或要求。 是； 否食品和非食品（不会导致食品污染的食品容器、包装材料、工具等除外）存放场所（区域）明显分开。 是； 否冷藏、冷冻柜（库）数量和结构能使原料、半成品和成品分开存放，有明显区分
11、标识。 是； 否食品贮存场所以及其它食品处理场所有足够数量的食品存放架（柜），确保食品分类、上架（进柜）存放。 是； 否6.食品贮存场所与设施有专用的食品添加剂存放设施。 是； 否热加工场所配置机械排风装置。 是； 否7.通风排烟与采光照明设施 加工经营场所光源不改变所观察食品的天然颜色。安装在暴露食品正上方的照明设施使用防护罩。 是； 否食品处理区设存放废弃物或垃圾的带盖容器。废弃物容器与加工用容器有明显区分的标识。专间内的废弃物容器盖子为非手动开启式。 是； 否8.卫生防护设施 与外界相通的门、窗应有空气幕或纱帘、纱窗等防尘、防蚊虫设施。与外界相通的排水沟出口、排气口安有网眼孔径小于 1cm 的金属隔栅或网罩。食品贮存场所装有防鼠（如设不低于 60cm 的防鼠板或木质门下方以金属包覆）设施。可以自动闭合的密闭非木质门，不需安装防鼠板。 是； 否9.专用操作场所 地面无明沟，地漏带水封。 是； 否食品清洗、加工用水应符合生活饮用水标准。 是； 否10.食品用水接触直接入口食品（包括自制饮品）的水经过水净化设施处理或使用直接饮用水。 是； 否
