1、1北京市密云区民办教育培训机构审批备案登记表学校名称： 学校地址： 法定代表人： 校长(主任): 举 办 者： 联 系 人： 联系电话： 学校所处街道： 申报日期： 填表注意事项：1.填写内容及所提供材料必须真实有效，需加盖公章处应加盖公章。2.必须用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写，字迹要工整。23.内容填写不下可加附页，提供的所有附加材料均需使用 A4 型纸。4.本表一式二份。学 校 基 本 情 况表 1学校名称（全称）电话传真学校地址邮政编码办学层次办学形式招生对象办学内容登记机关初审意见年 月 日注册资金 万元 其中：风险金 万元举办者投入（万元）捐 资 （万元）资金情况资金来源其 它 （万元
2、）设备名称设备情况设备来源举办者投 入（万元） 其 它 （万元）3租 用 （万元） 合 计 （万元）办公室 平方米 专 职 人教室 平方米教师 兼 职 人实验室 平方米 专 职 人图书馆 平方米职工 兼 职 人校舍情况合计 平方米教职工人数合 计 人备注注：办学内容一项，含标点符号不得超过 24 个字。举 办 者 基 本 情 况 注：举办者为单位的填写此表 表 21单位名称电话传真单位地址邮政编码 法定代 表 人法人类型 注册资金（万元） 现有总资金（万元）开户银行银行帐号 提供办学资金（万元） 提供办学场地（）4提供办学设备提供其他服务举办单位意见 年 月 日（公章）注： 1.举办者需出具有
3、效证件原件及复印件各一份（并加盖公章）。举 办 者 基 本 情 况注：举办者为个人的填写此表 表 22姓 名 性别 学历 政治面貌拟任职务专职兼职职称出生日期 年 月 日身份证号原工作单位及职务一寸正面免冠近照从事学校教育教学工作年限 年从教专业健康状况是否退休现家庭住址及邮政编码电话手机5工作简历举办者本人意见举办者签字：年 月 日所事在部单门位意人见(人事部门专用章)年 月 日注：1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份。拟任学校法定代表人情况表表 3姓 名 性别 民族出生日期 学历身份证号 籍贯户口所在地相片家庭住址人事关系所在单位联系电话所学专业 从事教育工作年限6个 人 工 作 简
4、 历时间（注明起止年月） 任职单位 曾任职务谨此承诺：本人不具有如下任一情形：1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；2、正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施；3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉；4、因犯罪被判处刑罚，执行期满未逾 3 年，或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾 5年；5、担任因违法被撤销登记的民办非企业单位法定代表人，自该单位被撤销登记之日起未逾 3 年；6、非中国内地居民；7、法律、法规规定不得担任法定代表人的其他情形。拟定学校法定代表人签字：兹证明 同志身份证号码( ）具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。特此证明。户籍所在地盖章：年 月 日
5、注：1、完全民事行为能力证明由公安机关出具。拟任民办学校负责人（校长）基本情况表 4 姓 名 性别 学历 政治面貌拟任职务 专职兼职 职称出生日期 年 月 日身份证号原工作单位及职务一寸正面免冠近照从事学校教育教学工作年限 年从教专业健康状况是否退休现家庭住址及邮政编码电话手机7工作简历所事在部单门位意人见 （人事部门专用章） 年 月 日注： 1.此表可复印，同一人只填一份。2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。拟任民办学校决策机构负责人（董事长或理事长）基本情况表 5 姓 名 性别 学历 政治面貌拟任职务 专职兼职 职称出生日期 年 月 日身份证号原工作单位及职务一寸正面免冠近照从事学
6、校教育教学工作年限 年从教专业健康状况是否退休8现家庭住址及邮政编码电话手机工作简历所事在部单门位意人见 （人事部门专用章） 年 月 日注： 1.此表可复印，同一人只填一份。2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。9教 师 基 本 情 况 一 览 表表 6 序号 姓 名性别 年龄 学历 职称从教专业从教年限是否专职 身 份 证 号 原 工 作 单 位 联系电话注：当事人需出具有效从业资格证件原件及复印件各一份，此表可复制。 10董（理）事 成 员 基 本 情 况表 7 序号 姓 名性别年龄 学历 职称从教年限在校任职身份证号原工作单位及 职 务 家庭住址、联系电话注：当事人需出具有效证件原件及复印件各一份，此表可复印。
