医疗器械经营企业跨行政区域设置库房报备表（样表）备案编号：企业名称 营业执照注册号组织机构代码 成立日期 营业期限 注册资本（万元）住 所 邮 编 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称法定代表人 企业负责人 质量负责人 姓名 身份证号 联系电话 传真电子邮件库房负责人联系人 库房地址 联系电话 库房储存范围库房情况简述（包括人员情况、 计算机管理系统情况、 库房面积、 环境控制、 设施设备等）本企业 承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保 证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）年 月 日该异地仓库经现场检查验收，符合规定要求，同意 设置。法定代表人（签字） （批证部门盖章）年 月 日报备部门意见（报备部门盖章）报备日期： 年 月 日填表说明：1.跨行政区域设置库房的经营企业应当于库房变更（增设）许可后，及时填写本表，向库房所在地设区市局或受其委托的县（市、区）局报备。2.本表一式三份，经发证部门盖章、异地 报备部门盖章后，经营企业、发证部门、异地报备部门各一份。
