1、医疗机构延续注册登记申请书申请单位 (章)法定代表人(主要负责人) 原登记号(医疗机构代码)申 请 日 期 ： 年 月 日孝感市卫生局制表 1 医疗机构简况医疗机构名称： 开业日期 ： 年 月 日登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 ( )隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市地区、省辖市、地区(盟属 )关系 省辖市区地辖市属 县(旗) 属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属其它 ( )主管单位名称：经营性质：政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 ( )服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 ( )医疗机构地址：电话： 传真： 邮政编码 ：姓名
2、： 性别：男女 姓名： 性别：男女出生年月： 专业： 出生年月： 专业：职务： 职称： 职务： 职称：法定代表人最高学历：主要负责人最高学历：占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积 ： 资金总计：万元固定资金： 万元流动资金：万元注册资金：万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张 牙科诊椅数： 张备注：表 2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 预防保健科 07. 儿科07.01 新生儿专业02 全科医疗科 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业03. 内科 07.04 小儿呼吸专业03.01 呼吸内科
3、专业 07.05 小儿心脏病专业03.02 消化内科专业 07.06 小儿肾病专业03.03 神经内科专业 07.07 小儿血液病专业03.04 心血管内科专业 07.08 小儿神经病学专业03.04.01 心血管病介入 07.09 小儿内分泌专业03.05 血液内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.05.01 造血干细胞移植 07.11 小儿免疫专业03.05.02 造血干细胞采集 07.12 其他03.06 肾病内科专业03.07 内分泌专业 08. 小儿外科03.08 免疫学专业 08.01 小儿普通外科专业03.09 变态反应学专业 08.02 小儿骨科专业03.10 老年病专业
4、08.03 小儿泌尿外科专业03.11 其他 08.04 小儿胸心外科专业04. 外科 08.05 小儿神经外科专业04.01 普通外科专业 08.06 其他04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目 09. 儿童保健科04.01.03 小肠移植项目 09.01 儿童生长发育专业04.02 神经外科专业 09.02 儿童营养专业04.03 骨科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.04.01 肾脏移植项目 09.05 儿童康复专业04.05 胸外科专业 09.06 其他04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管
5、外科专业 10. 眼科04.06.01 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 11. 耳鼻咽喉科04.08 整形外科专业 11.01 耳科专业04.09 其他 11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业05. 妇产科 11.04 其他05.01 妇科专业 05.02 产科专业 12. 口腔科05.03 计划生育专业 12.01 口腔内科专业05.04 优生学专业 12.02 口腔颌面外科专业05.05 生殖健康与不孕症专业 12.03 正畸专业05.06 其他 12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业06. 妇女保健科 12.06 其他06.01. 青春期保健专业 06.02. 围
6、产期保健专业 13. 皮肤科06.03. 更年期保健专业 13.01 皮肤病专业06.04. 妇女心理卫生专业 13.02 性传播疾病专业06.05. 妇女营养专业 13.03 其他06.06. 其他代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注14. 医疗美容科 30. 医学检验科14.01 美容外科 30.01 临床体液、血液专业14.02 美容牙科 30.02 临床微生物学专业14.03 美容皮肤科 30.03 临床化学检验专业14.04 美容中医科 30.04 临床免疫、血清学专业30.05 其他15. 精神科15.01 精神病专业 31. 病理科15.02 精神卫生专业 15.03 药物
7、依赖专业 32. 医字影像科15.04 精神康复专业 32.01 X 线诊断专业15.05 社区防治专业 32.02 CT 诊断专业15.06 临床心理专业 32.03 磁共振成像诊断专业15.07 司法精神专业 32.04 核医学专业15.08 其他 32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业16. 感染性疾病科 32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.01 肠道传染病专业 32.08 神经肌肉电图专业16.02 呼吸道传染病专业 32.09 介入放射学专业16.03 肝炎专业 32.10 放射治疗专业16.04 虫媒传染病专业 32.11 其他16.05 动物源性传染病专业 16.0
8、6 蠕虫病专业 50. 中医科16.07 其他 50.01 内科专业50.02 外科专业17. 结核病科 50.03 妇产科专业50.04 儿科专业18. 地方病科 50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业19. 肿瘤科 50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业20. 急诊医学科 50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业21. 康复医学科 50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业 22. 运动医学科 50.13 针炙科专业50.14 推拿科专业23. 职业病科 50.15 康复医学专业23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业23.02 尘肺专业 50.17 预防保健
9、科专业23.03 放射病专业 50.18 其他23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 51. 民族医学科23.06 其他 51.01 维吾尔医学51.02 藏医学24. 临终关怀科 51.03 蒙医学51.04 彝医学25. 特种医学与军事医学科 51.05 傣医学51.06 其他26. 麻醉科 52. 中西医结合科27. 疼痛科表 3 人 员 情 况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中 执业医师数： 执业助理医师数： 注册护士数：主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他中医医生主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士西医医
10、生主任药师 副主任药师 主管药师 药剂师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士口腔技术人员主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士管理人员高级职称： 中级职称：其他人员 工人： 康复治疗人员：表 4 仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量（1）伽玛刀 （10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身 CT （12）腹腔镜（手术用）（4）头部 CT （13）碎石机（5）钴-60 治
11、疗机 （14）彩色多普勒成像仪（6）加速器 （15）自动生化分析仪（10 万元以上（7）500mA X 光机 （16）血液透析机（8）800mA X 光机 （17）环氧乙烷消毒设备大型仪器设备（9）1000mA X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表 5 提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的内打“” ） （一） 医疗机构延续注册登记申请书 ；（二） 医疗机构执业许可证正副本原件及复印件；（三）法人代表和负责人身份证明；（四）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备变更情况；（五）卫生技术人员从业资质证书；（六）上一校验期内接受卫生行政部
12、门检查、指导结果及整改情况（七）卫生行政部门规定提交的其他材料。保 证 书本医疗机构向卫生部门所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。保证方：法定代表人或负责人（签名） 年 月 日表 7 核准延续注册登记事项登记号： 核准执业许可证有效期延续事项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人) ：所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金（资本）：诊疗科目：床位(牙椅 )：县 市 区卫计部门意 见 负责人签字: 盖章 年 月 日 市卫计部门审查人员意 见 签字: 年 月 日市卫计部门分管领导意 见 签字: 年 月 日市卫计部门主要领导核 批 签字: 年 月 日
