1、卫星地面接收设施安装服务许可证申请表申请单位： 汉中市汉台区 XX 公司 (盖章)填表日期： 201X 年 X 月 X 日 国家新闻出版广电总局制- 0 -机构名称 汉中市汉台区 XXX 公司（附企事业单位执照或工商行政部门企业名称核准件）营业地址陕西省汉台市汉台区 XXX 街 XXX 号（附场地证明；如营业地址与注册住所分离，应分别注明）注册资金总计： XXX 万元；其中流动资金：XXX 万元，固定资产：XXX 万元（附验资证明）经 济类 型 事业单位； 国有企业； 国有控股企业； 其 他， （请简要说明）：拟 申 请服 务 区 全国范围； 非特定用户； 省级行政区域范围 特定用户（注明省份
2、）： 陕西省 ； （注明用户）： ；拟 申 请业务类别 卫星地面接收设施安装施工； 卫星节目落地代理； 卫星地面接收设施配套供应； 卫星节目收视授权； 卫星地面接收设施售后服务维修；法定代表人 张 XXX 性 别 男 座机 0916-221X职务名称 董事长 出生年月日 19XX 年 X月 手机 1390916XX国籍/ 籍贯 中国 身份证号 612301XXX 传真 0916-221X简 历（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）照 片主要经营者 李 XXX 性 别 男 座机 0916-221X职务名称 总经理 出生年月日 19XX 年 X月 手机 1390916XX- 1 -
3、国籍/ 籍贯 中国 身份证号 612301XXX 传真 0916-221X简 历（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）照 片填报机构保证：上表内容真实、有效、合法。主要经营者签字： 填报机构盖章（日期）出资方名称 注册地/国籍籍贯 出资额（万元） 所占股份额 （ %）合 计 100%主要出资者上级主管单位及股东结构图所代理落地、提供收视授权的卫星节目共计： XXX 套。(附卫星节目名单及落地参数表，以及相关委托授权的法定文件及证照材料。)工作人员 总计： XXX 人，其中初级以上职称专业人员： XXX 人。主 要 责 任 岗 位 姓 名 职务名称 职称或资质 专业工作及培训情况
4、管 理 总 监张XXX节 目 管 理 负 责 人李XXX设 施 管 理 负 责 人王XXX主要专业人员用 户 管 理 负 责 人赵XXX- 2 -工 程 技 术 负 责 人 郑 XXx主要管理制度（附机构章程、主要管理制度和安全保障措施说明）申 办 承 诺我单位保证各项填报内容真实、有效、合法，符合国家有关政策、法规及规章规定，如变更将按规定办理；承诺将严格遵守法定规范，提供安全、优质、稳定、便捷的卫星地面接收设施安装服务，自觉接受并服从行业主管部门的监督管理。法定代表人（签字）：张 XXX （机构公章）主要经营者（签字）：李 XXX 201X 年 XX 月 XX日联络人（管理总监） 王 XX
5、 座机 0916-221XXX手机 1390916XXXX填报机构保证：上表内容真实、有效、合法。主要经营者签字： 填报机构盖章（日期）- 3 -省、自治区、直辖市人民政府广播影视行政部门或所属主管部门审核意见依据卫星电视广播地面接收设施安装服务暂行办法等规定，我局（厅、司）于 年 月 日收到申请单位提出的申请材料，经审查，确定其符合有关规定并真实、有效、合法，决定予以受理；经审核，同意按规定程序报请审批。负责人（签字）： 管理部门（盖章）年 月 日批复文号 许可证编号有效期限 自 年 月 日至 年 月 日发证日期 经 手 人签名/日期 就职机构 座机/ 手机领 证 人（非主要经营者领证需提供委托书）备 注填 表注意事项1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项内容均需如实填写，不得留空，所附材料每页均应由主要经营者签名并加盖机构公章，保证其内容真实、有效、合法。2、本表“主要出资者”一栏中，请填写出资方及其股份比例，事业/企业法人应注明登记注册地，自然人应注明国籍籍贯，并提供相应机构证照复印件或身份证明复印件。3、本表一式两份，一份省级广电行政部门或所属主管部门留存，一份报国务院广播影视行政部门。4、如对有关项目含义存有疑问，请向本地广播影视行政部门咨询。- 4 -
