1、出口肉禽饲养场备案申请表申请企业： 申请日期： 备案申请 年度考核 加工企业名称地址企业法人 法人代码 联系电话企业规模 年屠宰能力： 万羽；年生产能力 吨；年出口能力 吨申请备案/ 年度考核的养殖场名单养殖场名称 见附表 指派专职兽医 职称 联系电话12345678910加工厂声明：本厂自觉遵守出 口 禽 肉 及 其 制 品 检 验 检 疫 要 求 （试 行 ）的 规定，对上述养殖场实施“五统一” 管理， 对养殖过程的疫病控制、用药用料等进行技术指导和监督管理，严格做好收购原料自检自控，保证出口肉禽安全卫生质量。企业法人签名： 日期： 年 月 日 （企业盖章）养殖场名称负责人 电话详细场址防
2、疫合格证号码与加工企业关系养殖场专职兽医 专业资格水平联系电话技术人员 专业资格水平联系电话建场时间占地面积（亩）建筑面积（m2）肉禽种类 禽舍数每舍容量（羽）养殖场情况年产量（万羽、吨）出口供应量（万羽、吨）饲养员数大门照片（可另附页）禽舍照片（可另附页）生活区照片（可另附页）水域照片（可另附页）饲料库照片（可另附页）药品库照片（可另附页）养殖场照片消毒设施照片（可另附页）所有药品（包括消毒药）名录、成分、来源饲料、添加剂名录、成分、来源免疫程序及所用疫苗名录、来源养殖场声明上述各项填报内容真实。本场保证自觉接受签定合同的加工企业的“五 统一管理 ”和检验检疫机构的监 督管理，严格遵守相关规
3、定，认 真落实动物卫生防疫制度和饲养管理制度，严格做好疫病防制和药残控制，保证供宰禽安全卫生质量。发 生 重 大 疫 病和 安 全 卫 生 问 题 及 时 报 告 。如果违规，自愿接受处罚。养殖场负责人（签章） 年 月 日考核组意见考核意见：考核人签名：年 月 日隶属海关初审意见 审核意见：（公章）负责人签字： 年 月 日书面审核意见：审核人（签名）： 年 月 日分管科室意见：负责人签名： 年 月 日 直属海关审核意见处领导审批意见：负责人签名： 年 月 日出口备案饲养场基本兽医卫生要求（试行）一、备案饲养场须配备经出口禽肉生产加工企业培训、考核的专职或兼职兽医。必要时，当地检验检疫机构应指导
4、和帮助企业配备兽医，甚至提供技术支持。二、具有健全的兽医卫生防疫制度、饲养管理制度及管理手册。三、同一备案饲养场内不得同时饲养水禽、其他禽类和猪等动物。四、备案饲养场周围1000 米范围内无其他禽类饲养场、动物医院、畜禽交易市场和屠宰场。五、备案饲养场周围设有围墙或围栏，各禽舍须封闭隔离饲养。六、在过去90 天内，饲养场及其半径50 公里范围内未爆发禽流感、新城疫。七、场区整洁，生产区和生活区严格分开，生产区内设置有饲料加工及存放区、活禽出场隔离检疫区、育雏区、兽医室、病死禽隔离处理区、粪便处理区和独立的种禽引进隔离区等，不同功能区分开，布局合理。八、场区各出入口处设置与门同宽、长35 米、深1015 厘米的车辆消毒池及喷雾消毒设施。人行通道设有消毒- 9 -池或消毒垫。九、备案饲养场严禁使用国家或进口国禁止使用的疫苗、兽药和消毒药。十、所用饲料及饲料添加剂不含违禁药物，符合农业部、国家质检总局和进口国关于出口食用动物饲料的规定。十一、一旦发生病、死禽现象（无论数量多少），应及时采取隔离防疫措施，并在病死禽隔离处理区内进行剖检，发现有疫病迹象时，应立即通知当地检验检疫部门现场采样送实验室检测。十二、场区具有与生产相配套的粪便、污水处理设施。
