1、北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表学院： 班级： 学号： 姓 名 性 别 民 族微信号 手机号码 电子邮件家庭人口数 生源类别 城镇农村 家庭人均 年收入家庭住址（到门牌号或村、组） 省（市）市（区、县）县（区） 邮政编码身份证号 家庭电话是否已办理生源地贷款是否准备办理校园地贷款辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。职业若为农民， “工作单位”填写“务农” 。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。 “年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。与本人关系 姓名 年龄 现工
2、作（学习）单位年收入学费/年（含住宿费）是否患病及所患疾病名称家庭成员情况本年度家庭经济重大支出情况（要求写清详细情况）本年度家庭经济状况描述（要求写清详细情况）资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额获得校外资助情况项目 家庭经济困难情况 学生选择1、是否为建档立卡家庭 2、是否为农村低保家庭 3、是否为烈士子女 4、是否为孤残学生 5、是否为农村特困救助供养学生 类别6、是否为城市低保户 A1、家庭遭受严重自然灾害或其他造成巨大经济损失的特殊情况（5 万元以上） A 类情况A2、家中遭受灾害或其他造成一定经济损失的情况 B1、家庭成员中患重病医保外需花费巨额费用治疗（10
3、 万元以上） B2、父母双方长期患病需花费较大费用治疗 B3、父母有一方长期患病需花费较大费用治疗 B4、本人患有慢性疾病需花费较大费用治疗 B 类情况B5、除父母外其他家庭成员患病需花费较大费用治疗 C1、父母一方大部分或完全丧失劳动能力（1-6 级伤残） C 类情况 C2、父母一方丧失一定劳动能力（7-10 级伤残） D1、除本人外，家中 3 人初中及以上在读 D2、除本人外，家中 2 人初中及以上在读 D 类情况D3、除本人外，家中 1 人初中及以上在读 E1、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作且缺少经济来源 E2、单亲或父母离异且未再婚，有固定工作但收入较低 E3、父母无固定工作且缺少
4、经济来源 E 类情况E4、父母有固定工作但收入较低 F1、家庭长期赡养老人（2 人以上） F2、家庭长期赡养老人（2 人） F 类情况F3、家庭长期赡养老人（1 人） G1、家庭位于西部农村，收入较低 G2、家庭位于非西部农村或偏远地区，收入较低 G 类情况G3、家庭位于城镇，收入较低 H1、家庭能够月提供日常生活费用 800 元以上 H2、家庭能够月提供日常生活费用 500800 元 H3、家庭能够月提供日常生活费用 200500 元 H 类情况H4、家庭能够月提供日常生活费用 200 元以下 个人月平均消费（本消费包括餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包含寒暑假探亲火车票） F1、600 元以下 F2、 600 元到 800 元 F3、800 元以上自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无资助中心规定的铺张浪费、高额消费等现象，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还所获所有无偿资助。学生本人签字：年 月 日
