1、基层法律服务工作者执业登记表编号： 申 请 人 登记机关 山东省司法厅制申请人姓名 性别 出生日期 民族拟执业机构身份证号 政治面貌照片文化程度 专业 档案存放处居所地址 邮 编原工作单位 职 务户籍所在地 联系电话执业资格证书证号 颁证日期何时何种方式取得资格 审批机关申请人情况有无其他法律服务执业资格 资格证号起 止 时 间 在何地何部门工作/学习 职 务 证明人何时受过何种奖励申请人简历何时受过何种处分1曾受过何种刑事处罚2被开除公职3曾被基层法律服务所给予开除处分4被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满5正在律师事务所或公证机构执业6患有精神病或其他严重疾病申请人无右列情形7其他需说明的
2、情况基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请申请人：（签名） 年 月 日基 层 法 律 服 务 所 对 申 请 人 鉴 定 意 见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日序号 材 料 名 称 原件、复印件 份 数申请人提交材料目录县 级 司 法 局 审 查 意 见（盖章） 年 月 日市 级 司 法 局 核 准 意 见（盖章） 年 月 日 法 律 服 务 工 作 者 执 业 证 证 号 经 办 人备注说明1.此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份） ，照片为近期一寸正面免冠照片。2.基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。3.审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。4.申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存市政务服务中心、申请人执业所在市级司法局和县级司法局。
