广东省医师执业注册健康体检表姓 名 性别 出生日期身份证号 工作单位出 生 地 民族 婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）既往病史家 族 史裸眼视力矫正视力眼疾左 右眼色觉医师意见签名:听力耳疾鼻及鼻窦左 右嗅觉咽耳 鼻 喉喉医师意见签名:粘膜牙及牙龈口 腔舌医师意见签名:呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块内 科其它医师意见签名:身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊 柱 四 肢肛 门 生殖器外科其 他医师意见:签名：胸片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果尿常规 检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打 “”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1.心血管病 2.脑血管病 3.慢性呼吸系统病 4.慢性消化系统病 5.慢性肾炎 6.结核病7. 神经或精神病 8. 糖尿病 9.其它:二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名: 体检日期: 年 月 日填写日期: 年 月 日执 业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日
