医疗机构执业许可证延续申请表.DOC

医疗机构执业许可证延续申请表医疗机构第一名称医疗机构地址医疗机构统一社会信用代码法定代表人或主要负责人 （签名）许可证原起止日期 从 年 月 日起至 年 月 日校验结论 合格/不合格年度校验情况校验时间 年 月 日单位申请（盖章） 申请日期 年 月 日 受理编号 晋卫审 号联系人 联系电话上级主管部门意见（盖章）负责人（签名）： 年 月 日审查人员意见签 名： 年 月 日行政审批处负责人意见签 名： 年 月 日主 管领 导意 见签 名： 年 月 日主 任审 批签 名： 年 月 日领证人 签名： 领证日期： 年 月 日