1、广西壮族自治区孤儿基本生活费申 报 审 批 表孤 儿 姓 名： 监护人（单位）： 家 庭 住 址： 填报时间：二 O 一 年 月 日广西壮族自治区民政厅 印制广西壮族自治区孤儿基本生活费申报审批表姓名性别 民族 出生日期养育类型亲属抚养（ ）机构供养（ ）家庭寄养（ ）独居（ ）身份证号福利证号照片户籍状况农业（ ）非农业（ ）户籍所在地身体情况健康（ ）残疾（ ）患病（ ）残疾级别患病类型是否受艾滋病影响是（ ）否（ ）父亲姓名失去父亲原因病故（ ）失踪（ ）宣告死亡（ ）母亲姓名失去母亲原因病故（ ）失踪（ ）宣告死亡（ ）就学情况学龄前（ ） 在读：小学（ ）初中（ ）高中（ ）大学（
2、）毕业：小学（ ）初中（ ）高中（ ）供养机构名称姓名 性别 出生日期 年 月身份证号现家庭住址与孤儿关系职业 单位固定电话监护人为个人的联系方式手机单位名称单位地址固定电话负责人 联系方式手机固定电话监护人为单位的联系人 联系方式手机村（居）民委员会审核意见村（居）民委员会负责人签字： 村（居）民委员会盖章 年 月 日乡、镇（街道）审查意见乡镇（街道）负责人签字：民政办公室负责人签字： 乡镇（街道）盖章年 月 日县级民政部门审批意见县级民政部门负责人签字：县级民政部门社会福利科（股）负责人签字：县级民政部门盖章年 月 日备注注：孤儿户口本、身份证、父母死亡或失踪证明复印件一并作为此表的附件，
3、不得缺漏。孤儿养育监护协议书甲方：都安瑶族自治县民政局乙方（监护人）： 为贯彻落实国务院办公厅关于加强孤儿保障工作的意见的精神，有效保障孤儿合法权益，确保孤儿健康成长，经协商，都安瑶族自治县民政局与 （乙方）就孤儿 养育和基本生活费使用监护事宜达成如下协议：一、甲方权利与义务：1.甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，按时发放孤儿基本生活费。2.甲方定期实地走访看望孤儿，对孤儿养育情况和生活费的使用情况实施监督，维护孤儿的合法权益。二、乙方权利与义务：1.乙方负责将孤儿基本生活费用于监护对象基本生活，保障监护对象健康成长，并负责保护其人身安全，不得虐待、歧视、遗弃。2.乙方负责对监护对象进行教育培
4、养，督促完成九年义务教育，扶持接受高中（中专）以及大学教育，培养良好的思想品德，促进身心健康发展。3.乙方负责保护监护对象财产及其他合法权益，在监护对象合法权益受到侵害或者与人发生争议时，代理其进行诉讼。三、违约责任：1.甲方如发现乙方对监护对象有虐待、歧视、遗弃行为，或不尽教育责任，或对生活补助费有挪用、侵占等不当使用情况的，甲方有权追究乙方的责任，并依法诉请变更监护人；情节严重的，依法追究其刑事责任。2.乙方如发现不能按时领取基本生活费的，有权向甲方查询并要求按规定发放；监护对象应享受其他规定保障待遇不能落实的，有权要求甲方协调落实。本协议处签订之日起生效，孤儿成年后自动解除。甲方盖章 乙方签字（盖章）：二 O 一 年 月 日 二 O 一 年 月 日证 明父亲姓名： 曾用名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 死亡原因： 母亲姓名： 曾用名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 死亡原因： 儿童姓名： 村（居）民委员会（盖章） 、 乡镇（盖章） 、都安县民政局（盖章） 年 月 日学生在校读书证明都安瑶族自治县民政局：兹有 年 月录入我校学生 (身份证号： ,手机号码： )。学制 年，即从 年 月至 年 月止。现就读于 年级 班，班主任是 。特此证明。出证人： 学校（盖章）：联系电话： 年 月 日
