1、- 1 -广州市社会组织公益创投项目申报书项目编号： 项目名称： 申报单位： 填表日期： 广州市民政局- 2 -填 表 说 明一、本申报书为项目实施的格式合同，申报单位必须保证其真实性和严肃性。 项目一经立项，合同即告成立，本申报书（合同）一式三份，主办单 位、承 办单 位、 创投主体各 1 份。二、项目编号由市民政局委托的承办单位负责填写。三、申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋 GB2312 小四字体，行 间 距为 20 磅。四、项目申报书的电子版和纸质版均需报送。纸质材料一式三份报送至承办单位，如需邮递，须用中国邮政 EMS 特快专递（其他快递方式无法确
2、保及时签收）。五、填报过程中如有疑问，致电或发邮件至广州市民政局进行询问咨询，咨 询电话:86479026,咨询邮箱： 。六、本申报书由广州市民政局负责解释。- 3 -广州市社会组织公益创投项目申请表一、机构基本信息申报单位 （品牌社会组织 否）项目名称项目类别（单选）为 老服务类（申报此类项目，应当提供服务地区民政局 /街道(镇)意见）助残服务类 青少年服务类 救助帮困类 其他公益类第一届项目名称 资助资金第二届项目名称 资助资金第三届项目名称 资助资金第四届项目名称 资助资金为老专项公益创投项目名称 资助资金区级公益创投项目名称 资助资金历届创投经历（可多选）无成立时间 统一社会信用代码通
3、讯地址- 4 -邮政编码评估等级（单选）5A 4A 3A 2A 1A 无 开户行户名 开户账号申请金额（万元） 党的建设 党支部 联合党支部 无二、 项目基本信息项目联系人 姓名 职务 办公电话 移动电话 联系邮箱联系人一联系人二1、项目简述（500 字以内）2、服务需求分析（800 字以内）- 5 -3、受益人群分析（500 字以内）4、服务效果预测（800 字以内）- 6 -说明：服务效果需量化，如：活动：1、开展探访服务 X 次；2、开展培训 X 次；3、开展大型社区活动 X 次 产出：1、服务对象多少人次；2、探 访服务对象 X 人次；3、参与培训 X 人次 成效：1、项目目标达成情况
4、；2、服 务对象的改变 影响：1、项目带来的整体改变及深远影响；2、社会影响；3、 项目经验传播 5、项目实施方案（可另附页）说明：服务方案应从项目可行性、创新性、持 续性和示范性进行分析，且 应有详细的项目推进计划。三、 项目经费预 算资金种类 金额（万元）申报公益创投资金（60%）自筹配套资金（不低于 40%）资金来源合计支出项目 支出明细 资助资金（元） 自筹资金（元） 合计（元）服务费用如：*场社区活动物料- 7 -购买*盒爱心待餐如：专职工作人员 /兼职人员补贴及费用人员费用如：*个月办公水电行政办公费用如：设计并印制项目折页邀请*次媒体进行报道设计印制*条活动横幅宣传费用其他费用合
5、计 项目资助资金不得列支范围：1.创投主体专职工作人员的工资、奖金等工资性或福利性支出。2.固定资产购置费用，如电脑、 办公桌等。3.从项目资金中提取管理费用。4.缴纳罚款罚金、偿还债务、 对外投资、捐赠赞助等支出。5.与其他项目无关的支出。其他注意事项：- 8 -1.“支出明细”项下请列明数量及 单价。2.建议在“服务费 用” 、“行政 办公费用” 、“人员费用” 以及“宣传费用”四个名录下进行预算编制。3.“人员费用”中的专职工作人 员费用与“行政办公费用”合计总支出不得超过项目总金额的20%，“宣传费用” 不超过创投资助资金的 10%，其他费用预算编制不超过创投资助资金的10%。（如有特
6、殊情况， 请备 注）。4.建议填写预算表时与财务专业人士进行沟通，确保预算符合相关要求。四、 项目团队 介绍1、项目负责人信息姓名 职务学历 专业办公电话 移动电话邮箱 专业资质实施同类项目的经历（200 字以内）2、项目团队成员信息姓名 职务 学历 专业 项目分工 联系电话3、项目支持团队信息（如督导、 专家等）姓名 工作单位职务 学历及专业 专业资质 项目分工- 9 -五、其他信息申报项目自筹计划如：本项目将多方整合社会资源，有详细、可行的 项目自筹计划，主要从以下几方面完成 项目自筹（列点）。1、与优质合作企业达成初步合作意向，企业将投入 X 用于支持本项目开展；2、本机构上年度有经费结余，本 项目自筹资金可从机构结余经费支出；3、申报单位承诺我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。保证各项 收入不以任何形式向举办者（出资人）和会员分配，按规定使用资金将自觉接受项目监管、审计和评估，并承担相应法律责任。法定代表人签字： （单位盖章)年 月 日- 10 -服务地区民政局/街道 (镇)意见同意 在本区/街道（镇）提供养老服务。（推荐单位盖章）年 月 日*此 栏仅 限为 老服务类项目填写。
