1、1山东省病历书写基本规范（2010 年版）2鲁卫医字2010105 号关于印发山东省病历书写基本规范（2010 年版）的通知各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：为认真贯彻落实卫生部病历书写基本规范，进一步规范我省医务人员病历书写，提高医疗机构病历管理水平，我厅组织专家编写了山东省病历书写基本规范(2010 年版)，现印发给你们，请组织医务人员认真学习，抓好贯彻落实。二一年七月十三日主题词：医政 病历 规范 通知抄 送：卫生部，山东大学，省医科院。山东省卫生厅办公室 2010 年 7 月 14 日印发校 对：谭成森 打 印：乔 琳 共印 60 份目 录3第一章 病历书写基本要求 .1第
2、一节 病历、病案的概念 .7第二节 病历的价值及书写意义 .7第三节 病历的分类及组成 .9第四节 病历书原则及基本要求 .10第五节 打印病历内容及要求 .12第六节 病历书写规范与既往要求不同之处 .13第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 .15第三章 入院记录书写要求及格式 .20第一节 入院记录的内容要求及书写格式 .20附一 入院病历（俗称大病历）书写要求及格式 .31附二 表格式入院记录书写要求及格式 .39第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 .59第三节 24 小时内入出院记录书写要求及格式 .62第四节 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 .65第四章 病程记录书写
3、要求及格式 .68第一节 首次病程记录书写要求及格式 .68第二节 日常病程记录书写要求及格式 .70第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 .72第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 .73第五节 交（接）班记录书写要求及格式 .76第六节 转科记录书写要求及格式 .79第七节 阶段小结书写要求及格式 .82第八节 抢救记录书写要求及格式 .83第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 .84第十节 会诊记录书写要求及格式 .85第十一节 术前小结书写要求及格式 .89第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 .90第十三节 手术记录书写要求及格式 .934第十四节 术后首次病程记录书写要求及格
4、式 .97第十五节 麻醉术前访视记录书写要求及格式 .97第十六节 麻醉记录书写格式及要求 .99第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 .101第十八节 手术清点记录书写要求及格式 .第十九节 麻醉术后访视记录 .105第二十节 出院记录书写要求及格式 .107第二十一节 死亡记录书写要求及格式 .110第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 .113第二十三节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 .116第五章 知情同意书 .113第一节 概述 .113第二节 知情同意书履行的主体 .118第三节 知情同意书的种类和内容 .118第四节 知情同意书示例 .120第六章 处方、医嘱
5、、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 .144第一节 处方书写要求及格式 .144第二节 医嘱书写要求及格式 .158第三节 辅助检查报告单书写与格式 .165第四节 体温单书写要求及格式 .167第七章 住院病案首页书写要求及格式 .171第八章 专科病历书写重点要求 .179第一节 内科病历书写重点要求 .179第二节 外科病历书写重点要求 .191第三节 妇产科病历书写的重点要求 .199第九章 病案（病历）管理与质量控制 .213第一节 概述 .213第二节 病案（病历）管理相关规章制度 .214第三节 住院病历质量评价标准 .22656第一节 病历、病案的概念病历书写基本规范(卫医
6、政发201011号)第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”。新版辞海 对病历的定义为：病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。卫生部颁布的医疗机构病历管理规定第三条中指出:“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。病历和病案为两个不同的概念。目前大家公认的概念是: 从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历;病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。对于病历的概念必须说明两点: 第一
7、，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免的存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。第二节 病历的价值及书写意义一、病历的价值病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医
8、疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。(一)对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。7(二)对医务人员而言病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。(三)在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点
9、是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。(四)在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。(五)在科研方面医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民身体健康的目的。（六）在医院管理方面病历是医院管理中
10、重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考;病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。(七)在法律证据方面1病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。2为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的证据。3是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。4对一些
11、病人，病历是判断其行为能力的一个重要证据。如是否患有精神病等。5病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据。(八)在医疗保险方面8病历，尤其是病历中的医嘱和检查报告等是医院、基本医疗保险、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 (九)体 现 了 医 疗 的 发 展 史病 历 揭 示 了 一 定 历 史 背 景 下 医 疗 发 展 情 况 ， 并 提 供 某 些 社 会 及 政 治 方 面 的 必 需 资 料 ， 如 某 种传 染 病 的 大 爆 发 、 天 花 病 的 消 灭 等 。 二、病历书写意义从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范
12、的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说:“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视
13、之。”要以高度负责的敬业精神、以实事求是的科学态度，认真写好病历。第三节 病历的分类及组成病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、病历的类型（一）按种类分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。（二）按时间分为运行病历和出院病历。二、病历的组成（一）门（急）诊病历的组成91、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。（二）住院病历的组成1、
14、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录） 。3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱
15、单和临时医嘱单。6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。第四节 病历书写原则及基本要求一、病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，是评价临床医师病历书写质量的基本依据。根据病历书写基本规范第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。(一) 客观 客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。从体征来说，10应该是医师亲自诊查所
16、感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人所撰写的东西。（二) 真实 真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 （三） 准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。（四）及时 及时指医务人
17、员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写抢救记录的，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。（五）完整 就是医师询问病史、查体等全面，病历内容记录要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。（六）规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。二、病历书写的基本要求1. 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
