1、基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 登 记 表申 请 人 申 请 法 律 服 务 工 作 者 证 类 别 法 律 服 务 工 作 者 执 业 机 构 名 称 福 建 省 司 法 厅 制填表日期 年 月 日姓 名 性 别 出生日期 民族申请执业类别（专职或兼职）文化程度 党派身份证号 户 籍所在地照片（蓝底）居住地址 邮 政编 码 联 系电 话工作单位（兼职） 职 务参加工作时间资格证名称及证号电话名称邮编法律服务所拟任职基层地址起止时间 在何地何部门工作/学习 职 务 证明人（从高中填写）申请人简历受过何种奖励受过何种处分法律服务工作者执业申请。本人承诺：本人身体健康状况良好，
2、能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 申请人（签名）：年 月 日申请人实习鉴定意见同志， 年 月 日至 年 月 日在我所进行实习。实习期间，该同志 （实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况） 。经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。单位（章）年 月 日拟聘任法律服务所意见经 研 究 ， 我 所 决 定 待 同 志 （ 身 份 证 号 ： ） 取得法律服务工作者执业证后，聘用其为 （专职、兼职）基层法律服务工作者。 单位（章）年 月 日县级司法局意见单位（章）年 月 日设区
3、市司法局意见单位（章）年 月 日执业证号签发日期经办人说 明 此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。表 A.2 基层法律服务工作者执业登记表示范文本基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请 登 记 表申 请 人 张三 申 请 法 律 服 务 工 作 者 证 类 别 基层法律服务执业资格证 法 律 服 务 工 作 者 执 业 机 构 名 称 XX 县 XX 基层法律服务所福 建 省 司 法 厅
4、制填表日期 2016 年 5 月 20 日姓 名 张三 性 别 男 出生日期 XXXX.XX.XX 民族 汉申请执业类别（专职或兼职）专职 文化程度 大学 党派 中国共 产党身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXX 户 籍所在地 XX 区 XX 街道照片（蓝底）居住地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX大厦 X 单元 邮 政编 码 35XXXX 联 系电 话 XXXXXXX工作单位（兼职） XXXX 职 务 XXXX参加工作时间 XXXX.XX.XX资格证名称及证号 基层法律服务执业资格证， 证号：XXXXXXXX电话 XXXXXXX名称 XX 县 XX 基层法律服务所邮编 35
5、XXXX法律服务所拟任职基层地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号起止时间 在何地何部门工作/学习 职 务 证明人XXXX 年 XX月-XXXX 年XX 月XXXX XX XXXXXXX 年 XX月-XXXX 年XX 月XXXX XX XXXXXXX 年 XX月-XXXX 年XX 月XXXX XX XXX（从高中填写）申请人简历受过何种奖励 XXXX受过何种处分 XXXX法律服务工作者执业申请（申请人填写） 。本人承诺：本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。 申
6、请人（签名）：张三XXXX 年 XX 月 XX 日申请人实习鉴定意见同志， 年 月 日至 年 月 日在我所进行实习。实习期间，该同志 （实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况） 。经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。单位（章）XXXX 年 XX 月 XX 日拟聘任法律服务所意见经 研 究 ， 我 所 决 定 待 同 志 （ 身 份 证 号 ： ） 取得法律服务工作者执业证后，聘用其为 （专职、兼职）基层法律服务工作者。 单位（章）XXXX 年 XX 月 XX日县级司法局意见（县级司法行政机关填写） 单位（章）XXXX 年 XX 月 XX 日设区市司法局意见单位（章）XXXX 年 XX 月 XX 日执业证号签发日期经办人说 明 此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。
