1、常州市特种作业人员考试申请表编号： 姓 名 性别身份证号作业类别 准操项目学 历 联系手机 初训 复审 换证 初领日期1 吋照片粘 贴 处工作单位(税号或统一社会信用代码)（请带好开票资料，正确填写单位全称，必要时加盖公章）相关材料 身份证原件、复印件 初训必须提交初中及以上毕业证原件、复印件 复审必须提交从事本工种无安全事故证明并上交操作证（到期前 2 个月内申请）声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。本人签名： 日 期：课 程 学 时 课 程 学 时 理论考试成绩初 训 情 况详见课程表实操考核成绩复训情况理论考试成绩培训日期培训机构 意 见初 训 _复 训 _换 证
2、 _（工作人员签名）填表说明：（1）申请人必须具备初中及以上学历（危化操作工必须具备高中学历） ；（2）如实填写上半部分，并贴好近期 1 吋照片去县（区）级以上医院体检；体检可到常州市第一第七人民医院、区人民医院、区疾控中心；（3）凭体检合格的申请表，于开班第一天上午 8:30 到培训机构办理报名交费手续。体 格 检 查 表一、特种作业人员体检基本标准身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在 0.4 以上且矫正视力在 1.0
3、以上；2、从事登高架设作业人员无高血压；3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。三、说明1、初次申领特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；2、已经取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。四、声明本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。本人签字： 日 期：血 压 / mmHg医生签名：心脏 腹部 医生签名：内科 肺部 其他裸视力 左： 右： 医生签名：矫正视力 左： 右：眼科 辨色力 左： 右：耳 鼻喉 科 听力 左： 右：医生签名：医 院体检中心意 见盖 章年 月 日(体检结论不能空白)
