1、建设项目竣工环境保护验收监测有关基本情况表(非工业类项目)（如房产、学校、餐饮、宾馆、泵站、码头、医院等)项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章)建 设 地 点法 人 代 表 （签字或盖章）联 系 人联 系 电 话 、手机报 送 日 期 （由受理单位填写）承 诺 书我/我单位郑重声明：本表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。（建设单位盖章）日期：建设单位通讯资料地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： E-mail： 注：以上信息作为项目验收监测报告公示信息公示，请准确填写。建设单位账户信息户 名： 开户行： 账 号： 注：以上信息
2、为办理付款手续的单据上所需信息，请准确填写。目 录一、 建设项目概况二、 项目基本情况三、 建设项目平面图及排水竣工图四、 环境治理概况4.1 废污水源及治理概况4.2 废气源及治理概况4.3 噪声源、振动源及防治概况4.4 固体废弃物及有害废液处置情况4.5 放射性废物处置情况五、 环境管理措施5.1 建设项目环保设施清单5.2 建设单位环保机构设置5.3 建设单位环保规章制度5.4 环境风险事故应急预案及措施制度5.5 排污口规范化、污染源在线监测仪的安装、联网、测试情况5.6 固体废弃物处理转移联单落实及相应委托处理单位资质的核实，危险废物贮存、填埋场所的建设5.7“以新代老”环保要求的
3、落实5.8 其他环境保护措施附：填写说明及示例第 1 页 共 15 页一、建设项目概况项目名称项目性质 新建 改建 扩建 变更建设工程地址 区/县 路 弄 号 邮编建设单位单位性质 合资 独资 国有 集体 民营 股份制上级主管部门 行业类别联系地址 区/县 路 弄 号 邮编联系人联系电话 电话： 移动电话： 传真：周边保护区淀山湖、元荡湖 2 公里内； 淀山湖、元荡湖 2-5 公里内和其他水源保护区； 准水源保护区； 非水源保护区； 其他保护区 环评审批机关 环评形式 报告书 报告表 登记表 环评批文号 环评文件编制单位环评审批日期 项目开工日期项目建成日期 试生产开始日期试生产批文号 试生产
4、期限环保设施施工单位 环保设施设计单位建设单位职工总数 人 本项目职工/入住人数 人年工作天数 天 生产周期投资总概算 万元 其中环保投资 万元实际总投资 万元 其中环保投资 万元永久占地面积 万米 2 建筑面积 万米 2工程区绿化面积 万米 2 绿化率 房产项目规模 多层共 幢、小高层共 幢、高层共 幢大楼用途 纯办公 商住 商办 纯住宅 宾馆 招待 其它餐饮业：有 无 ；职工食堂： 有 无 ； 锅炉： 有 否 ； 涉外： 是 否 ； 营业性娱乐业：有 、无入住率（使用率） %第 2 页 共 15 页二、项目基本情况1、 房产、学校、宾馆、餐饮等项目（大楼名称、楼层功能等）2、 泵站项目（服
5、务范围、排污泵数量、配泵能力及污水泵送简易流程框图等）3、 码头项目（作业时段、装卸物品种类、设计吞吐量与实际吞吐量等）4、 医院项目基本情况（医院大楼名称功能、床位数、床位使用率等）5、 其他项目基本情况第 3 页 共 15 页三、建设项目平面图及排水竣工图 (注：参见 P13 和 P14 说明及示例)第 4 页 共 15 页四、环境治理概况注：如果各类污染物的产生、治理措施或排放情况与环评对比有所变更的话，应加以说明。4.1 废污水源及治理概况4.1.1 废污水排水量（注：房产类项目见 P15 说明）新鲜用水量： 吨/日，循环水量： 吨/日，总排水量： 吨/日。废污水产生、治理及其外排情况
6、表废污水类别 来源废污水排放量（m 3/d）主要污染物 治理措施外排口名称 排放去向一、生活污水二、生产废水三、其他废水总计雨水排放口数量： 个雨水排放口名称： 第 5 页 共 15 页4.1.2 废污水治理设施废污水处理设施名称： （注：请列出与本次验收项目相关的所有废污水处理设施）设计单位： 承建单位： 废污水处理设施运行方式：连续处理排放 间歇式处理排放废污水处理设施处理能力（连续处理排放）：废污水处理设施设计处理水量： （注：请标明单位 m3/h 或m3/d）废污水处理设施实际处理水量： （注：请标明单位 m3/h 或m3/d）实际处理负荷 %年运行 h 或 d（注：时间单位请与处理水
7、量单位对应）废污水处理设施处理能力（间歇式处理排放）：每个处理周期/批次的设计处理水量： （注：请标明单位 m3/h 或m3/d）每个处理周期/批次的实际处理水量： （注：请标明单位 m3/h 或m3/d）每个处理周期/批次实际处理负荷 %每个处理周期/批次运行 h 或 d（注：时间单位请与处理水量单位对应）每个处理周期/批次： h 进水、 h 处理、 h 沉淀、 h 排放年运行 个处理周期/批次废污水处理设施运行负荷校核方法：在线废污水流量计 水平衡计算 实测流量治理工艺流程（框图）：（注：见 P15 废污水治理工艺流程框图示例）第 6 页 共 15 页治理工艺原理及主要的处理工艺技术参数：
8、4.1.3 废水在线监测仪在线仪器概况排放口 仪器名称 仪器型号 生产制造商 安装企业4.2 废气源及治理概况4.2.1 锅炉废气 每台锅炉使用情况（注：针对各台锅炉分别填写）：投入运行日期： ，一年使用 天，每天使用 小时锅炉废气及治理措施表燃料 净化装置 烟囱锅 炉型 号总台数备用数额定蒸发量（t/h） 类型 耗 用 量名称、型号进风管尺寸 （ mm）出风管尺寸（ mm）排放风量（ m3/h）管道尺寸（ mm）高度（m ）注： 若无蒸发量数据，请填写额定功率，计量单位以 MW 表示 燃料类型指 0#柴油、重油、煤、煤气、天燃气等；燃料耗用量计量单位以（m 3/a、t/a 或 m3/d、t/d）表示，请特别注明 进风管、出风管横截面尺寸：圆型以直径 X 毫米表示，方管的以 x1x2 毫米表示
