1、宿迁市城镇职工（居民）社会医疗保险协议机构申请书（医疗机构）申请单位（盖章）： 统筹地区： 编 号： 申请内容： 申请时间： 宿迁市社会保险基金管理中心 印制单位名称单位地址组织机构代码 法定代表人所有制形式 机构类别医院等级 执业许可证号收费许可证号 社保登记证号机构开业时间 医疗服务面积 m2分管医保负责人 联系电话 手机部门名称负责人 联系电话 手机专职人员 联系电话 手机医保管理部门邮箱 邮编单位开户银行及账号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数申请单位意见本单位自愿承担宿迁市基本
2、医疗保险服务，申请成为医疗保险协议机构，并承诺所提供的资料及信息真实完整。同时本单位承诺接受市社会保险经办机构的信息化管理，在社会保险经办机构受理本单位申请后将根据信息化管理要求配备相应的信息设备并进行信息系统改造。 法定代表人签字: 受理初审意见 经办人： 初审人：复审意见 复审人：合议意见合议人：备注填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请服务的意向。三、 “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写；“机构类别”：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。四、医疗机构向经办机构提交本申请书时，附以下材料：1、医
3、疗机构执业许可证副本、 法人证书副本、收费许可证副本、 组织机构代码证、医疗机构执业许可证以及社会保险登记证 ；2、医疗机构等级证明材料；3、法定代表人身份证复印件。系有限责任公司的，提供公司章程、股东名单及身份证复印件；系合伙企业的，提供合伙人名单及身份证复印件。4、经营场所的所有权证复印件。经营场所系租赁的，提供租赁合同复印件。5、专业设备和其他设备清单，有大型设备的医疗机构另外提供大型医用设备配置许可证、“大型医用设备上岗人员技术合格证”、“大型医用设备收费许可证” 以及“大型医用设备检测合格证明”。6、从事医疗保险服务的技术人员和其他人员名单及相关执业资格证书复印件。7、医保经办机构规定的其他材料。五、所有申请材料一式两份（申报材料均提供复印件，现场验收时需提供原件） 。
