1、放射源诊疗技术和医用辐射机构许可依据条件：放射诊疗管理规定 （卫生部令第 46 号）第十一条受理条件：1）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。 2）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施（即有符合国家环境保护标准、职业卫生标准和安全防护要求的场所、设施和设备） 。 3）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品。 4）从事放射诊疗工作的人员具有相应的专业资格、放射防护知识和健康条件。 5）具有放射事件应急处理预案。办理流程：窗口受理 现场审核 审批 窗口发证办理时限：10 个工作日收费标准：不收费办理材料：1、 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书2
2、、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书3、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单4、放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告5、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（新建）6、大型医用设备配置或证明文件（CT）办理机构：太谷县卫计局联系电话：6253029表格下载：放射源诊疗技术和医用辐射机构许可法律依据：放射诊疗管理规定 （卫生部令第 46 号）第十一条（法定时限：20 个工作日 承诺时限：10 个工作日）申报材料：1、 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书2、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书3、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单4、放射诊疗设备防护性能和质量控制检测
3、报告5、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（新建）6、大型医用设备配置或证明文件（CT）受 理现场审核 责任人：医疗服务监督股股长 （7 个工作日）申请单位提出申请 窗口受理 责任人：窗口 （即办）实地勘查审批 责任人：行政审批股股长 （3 个工作日）分管领导审核窗口发证 责任人：窗口 政务中心总台领号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期山西省卫生和计划生育委员会制申请编号(地区简称)(年度)第 号填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
4、填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、介入放射学设备，X 线影像诊断设备。放射诊疗许可申请表医疗机构名称 负责人地 址 邮编联系人 电话 传真机构总人数 放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（ 刀、X 刀）治疗医用加速器治
5、疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断其它 X 射线影像诊断提交资料1.医疗机构执业许可证 （正副本复印件）或设置医疗机构批准书复印件； 2.建立放射防护管理机构及配备专职或兼职放射防护管理人员的文件； 3.放射防护管理制度； 4.放射诊疗专业技术人员（医、技
6、、护）情况一览表及相关资质证复印件；5. 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件)（新、改、扩建项目） ；6. 放射诊疗设备及放射性同位素名称清单；7.属于配置许可管理的放射诊疗设备，需要提交大型医用设备配置许可证（复印件） 。 装 置名 称型 号生 产厂 家设 备编 号主 要 参 数所 在场 所射线装置核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数) 甲级( ) 乙级( ) 丙级( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号装置名称型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期
7、所在场所含密封源装置审查意见签 字： 年 月 日审核意见签 字： 年 月 日审批意见签 字： 年 月 日发放许可证日期及编号编 号： 晋卫放证字 第 号发证日期： 年 月 日放射诊疗许可证校验申请表申请项目 申请单位 （盖章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制许可证号：晋卫放证字（ ）第 号晋卫放诊校字（ ）第 号填 写 说 明一、申请单位应在申请表封面加盖公章。二、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。三、表中“负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写负责人姓名。四、凡文字后有者，应选择与申请单位内容相符的方框中打。五、申报资料应用 A4 规格纸张打印。六、
8、申报资料要按顺序排列，装订成册。七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。八、工作开展情况报告（包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理情况） 。放射诊疗许可证校验申请表医疗机构名称 负责人地 址 邮 编联系人 联系电话 床位数编 号：放射诊疗许可证发证时间放射工作人员数申请校验项目 放射治疗 介入放射学 核医学 X 射线影像诊断 提交资料1.放射诊疗许可证正、副本原件及复印件（复印件按照顺序逐页复印至 A4 纸） ； 2.医疗机构执业许可证正、副本复印件； 3.放射诊疗专业技术人员（医、技、护）情况一览表及相关资质证书复印件； 4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； 5.工作开展情况报告（包括放射防护、质量控制管理、检测情况报告及放射事件发生与处理情况） ； 6.本校验周期近一年放射诊疗设备性能、防护检测评价报告； 7. 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证复印件。 承诺声明我（单位）保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 负责人（签字）：年 月 日审查意见签 字： 年 月 日审批意见
