1、第 1 页 共 2 页广东省家庭经济困难学生认定申请表 学校 年级 专业班级 学院 宿舍 学号 姓名 性别 民族 出生年月身份证号 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） 城镇 农村家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡贫困户成员是否 2.特困供养人员是否 3.最低生活保障家庭成员户是否 4.特困职工子女 是 否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 是 否6.孤儿 是 否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 是 否 8.父母一方抚养 是 否家庭情况9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 是 否 10.因公牺牲警察子女 是 否1.残疾 是否 2.患重大疾病是 否学生基本情况健康状况 如是
2、残疾，请选择类别： 视残 听残 智残 其他： 残疾等级： 一级 二级 三级 四级户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码 联系电话 家庭人均年收入 （人民币元）家庭信息住房情况 自有 租赁 其他: 购车情况 无车 小轿车 货车 农机车姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 从业情况 文化程度 年收入（元） 健康状况家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）第 2 页 共 2 页影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型 （只能选填其中一项。 1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； 2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； 3.继承、接受赠予
3、、出租或出售家庭财产获得的收入； 4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入； 5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； 6.赡养费、抚 (扶 )养费； 7.自谋职业收入； 8.其他应当计入家庭的收入 ） 。学生已获资助情况 （时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元） 。（如无以下情形，只需填写 “无 ”）：家庭遭受自然灾害情况： （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。家庭遭受突发意外事件： （时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述） 。家庭欠债情况： （时间、原因、金额人民币元） 。其他情况： （时间、人员） 。签章本人保证所填资料
4、真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年 月 日本人是 同学的（父亲母亲监护人） ，该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生家庭所在地村委会（居委会）意见情况属实 情况不属实其他（ 补充相关内容 ）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地乡（镇）或街道意见情况属实 情况不属实 其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址乡（镇）或街道信息 邮政编码 联系电话 （ 区号 ）注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，双面打印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效，选项未选择或填写无效。
