1、山东省残疾人基础信息登记表说明：为单选 为多选残 疾 人 信 息姓 名身份证号残 疾 人 家 庭 信 息家庭常住人口 人家庭残疾人口 人户口类别 农业 非农业 户口本编号 家庭住址 联系电话 住房面积（建筑面积）平方米房屋建造时间年住房来源自有 租赁 借用 其他房屋结构 钢筋混凝土 混合结构 砖木结构 木、竹、草结构 其他电话和家用电器手机 固定电话 彩电 洗衣机 电冰箱 电脑1教 育 信 息（6 岁及以上人口填写）正在接受义务教育情况否普通教育学校普通班 普通教育学校特教班特殊教育学校 其他正在接受高中教育情况否普通高中 特殊教育普通高中残疾人中等职业教育学校 其他正在接受高等教育情况否普通
2、高等院校（大学专科以上） 高等特殊教育学院成人高等教育（大学专科以上） 高等教育自学考试 电大（大学专科以上） 其他是否接受过职业技能培训否 是是否获得技能证书否 是（证书名称： ） 就 业 信 息（18 岁及以上人口填写）从事生产劳动（种植、养植）否 是（以下二项不填写） 在 业工作性质党政机关 事业单位 企业单位 福利企业 个体经营 社区就业 临时工 其他2是否接受过个体就业资金扶持否扶持资金额度： 元 扶持资金来源：残联 劳动部门 其他部门未工作原因在校学生 离退休 料理家务 丧失劳动能力毕业后未工作 因单位原因失去原工作 因本人原因失去原工作 承包土地被征用 其他主要生活来源离退休金
3、领取基本生活费 家庭其他成员供养 财产性收入 保险收入 其他不在业找工作途径目前没有找工作网络就业信息 公共就业服务机构 残疾人就业服务机构 招聘会 熟人介绍 自主创业或灵活就业 其他 社 会 保 障 信 息3生活自理程度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助生活保障情况 无城镇职工基本养老保险 城镇居民基本养老保险 新型农村合作养老保险 失业保险 工伤保险 生育保险 特别救助（现金或实物）医疗保障情况 无城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗 医疗与康复救助 其他医疗保险 公费医疗或单位报销类别 城镇 农村享受最低生活保障情况无 低保证号 金额元/月接 受 救 助 信
4、 息康复救助没有接受救助救助类型治疗与康复训练定向行走训练 白内障手术 聋儿语训 专业言语训练 社区康复训练 家庭康复训练 儿童康复训练4医疗服务与救助 肢残矫治手术辅助器具配置助视器 助听器 人工耳蜗假肢 轮椅 拐杖 配发其他辅助器具心理咨询 减免参加新农合或医保费用 康复知识普及 跟踪回访服务 日间照料与托养其他 已接受康复医疗或康复救助项目名称救助时间： 年 月 至 年 月 实施救助项目级别国家 省级市级 县级救助提供者政府 社会个人 其他教育救助没有接救助类型 本人接受救助 子女接受救助5受救助 折合金 额 元 救助提 供者 政府 社会个人 其他救助类型廉租房 实物配租的租金补贴 危房
5、改造为无房户建房 家庭无障碍改造 其他住房救助没有接受救助 折合金额元救助提供者政府 社会个人 其他接受过法律服务 是 否法律救助合法权益是否受到过侵害是 否 接受过法律援助或 司法救助 是 否文 体 信 息本人特长 无 声乐 器乐 舞蹈 绘画 书法 体育 写作 医务 按摩 陶艺 外语 编织 法律 摄影 计算机其他： 年限 一年 一年 二年 三年体育专业训练 否 项目 田径 游泳 射击 乒乓球 羽毛球 自行车 柔道 举重 排球 足球 射箭 盲人门球 6滚球 网球 击剑 轮椅橄榄球 其他 体育赛事 否级别 市级 省级 国内 国际需 求 信 息康复医疗医疗诊断 住院 转诊 残疾 评定 理疗 传统医
6、疗 医疗、康复护理 家庭病床 白内障复明手 术 人工耳蜗植入肢体矫治手术 精神病服药 其他 视力盲人定向行走训练 低视力视功能训练 日常生活技能训练 社会适应训练 其他 听力言语听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练手语指导 其他 肢体运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 社区康复 其他 康复功能训练智力运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 7生活自理训练 社会适应能力训练 日间照料与托养 辅助社区服务 亲友辅导 其他 工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 日间照料与托养 其他 精神 孤独症感觉统合训练 孤独症认知能力训练 孤独症生活自理能力训练 其他 视力助视器 盲杖 盲人书
7、写用具 盲人报时用具 其他 听力 助听器 人工耳蜗 其他 言语 言语训练器具 会话交流用具 其他 肢体生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具装配假肢 装配矫形器 康复训练器具 其他 辅助器具配置智力认知图片 认知玩具 启智用具 其他 8心理服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其他 知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物 知识讲座 社会宣传 公益活动 其他 其他需求家庭无障碍改造 指导制作辅助器 指导家庭康复训练 辅助器具购买信息与咨询 辅助器具维修服务 其他 救助生活救助 医疗救助 （城镇）廉租住房 （农村）危房
8、改造 本人就学资助 子女就学资助 法律援助或司法救助 维权服务 其他 培训农村种养植 电脑操作、维护及软件制作 美术绘画 陶艺蜡染 家政家电维修 服装设计与加工 手工编织 园林花卉 美容美发 烹饪针灸推拿 盲人按摩 其他 扶持 扶持种养业 扶持个体就业 自主创业 其他 就业 职业介绍 失业登记 职业鉴定 其他 文体娱乐活动 文艺演出 体育训练 参加比赛 其他 9家 庭 年 收 入（上一年度）类 别 现 金（元） 实物折算 （元） 小 计（元）工薪收入工资、补贴、福利、奖金和其他劳动收入等【城镇】经营净收入经营净收入= 经营总收入-生产成本【农村】经营总收入农、林、牧、渔业生产的收入，承包工程，经营饭店、商店、运输等服务行业的收入，其他经营年收入等财产性收入银行利息、股息、红利、保险、投 资所得收入，知识产权收入，出租房屋和其他财产性收入等转移性收入养老金、离退休金、辞退金、社会救济（低保、五保、残疾
