1山东省辐射安全许可证注销申请表编号：鲁环辐证销 号单位名称（盖章）地 址法定代表人 身份证号码联系人 电话/手机编 号 活动种类和范围许可证内容发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年 月 日序号 核素名称 活度(Bq) 编码 去向放射源序号 名称 型号 去向射线装置序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向涉及辐射工作内容工作场所附件(请在已提供附件前的 里打“”)辐射安全许可证副本废源或射线装置处置证明辐射项目退役环评及审批意见扩建辐射项目环评及审批手续其他 县(市、区)级环保部门意见(单位盖章)经办人： 日期： 市级环保部门意见(单位盖章)经办人： 日期： 省级环保部门意见(单位盖章)经办人： 处负责人： 单位负责人：日期： 2填表说明：1、本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。2、 “涉及辐射工作内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章。3例：山东省辐射安全许可证注销申请表（附页）单位名称（盖章）序号 核素名称 活度(Bq) 编码 去向放射源序号 名称 型号 去向射线装置序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向涉及辐射工作内容工作场所
