伦理审查申请表 - xjtueducn.doc

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西安交通大学第二附属医院药物临床试验机构开展药物临床试验项目申请表项目名称CFDA批件号药物分类剂型规格适应症申办方CRO申办方/CRO联系人联系电话承担专业主要研究者研究类型与分期: 口期 口期 口期 口期 口医疗器械临床验证(试用)口生物诊断试剂 拟送审材料:1、口CFDA临床试验批件 2、口试验方案 3、口知情同意书 4、口申办方(CRO)资质 5、口研究者手册 6、口药物质检报告 7、口其他申办方(CRO)意见:拟选择我院为口 组长单位 口 参加单位申办方代表签名(盖章):_ 日期_ 专业审查结果: 口 承 接 口 不承接专业负责人签名:_ 日期_ 药物临床试验机构审查结果: 口 承 接

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