四川省二OO 年研究生招生考生体格检查表.doc

四川省二O一 年研究生招生考生体格检查表报考单位： 报考专业：本人联系电话考生号所在单位名称正面脱帽半身一寸黑白照片姓名性别婚否出生 年 月 日 区(县)既往病史(此栏由考生如实填写)病史标志： 有 无 病 史：体检医院骑 缝 章眼科左右矫正视力右左检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查：正常 轻度色觉异常 色觉异常度 检查者医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名： 裸眼视力 0 1 2 4 8 0 1 2 4