1、水上交通事故报告书：我轮于 年 月 日 时，在 处发生水上交通事故，现填报本报告书，并附有关材料 份。船长：船章：年 月 日本船概况船名 国籍 船籍港船舶所有人/经营人地址 电话船舶代理人/租船人地址 电话出发港 目的港 载货种类/数量总长 型宽 型深 船质总吨 净吨 载重吨/箱位 船龄船舶种类 满载吃水 前： 后：发 生 事 故 时 吃 水 前： 后： 抵港吃水 前： 后：最小冲程 最小旋回半径 最大航速主机类型 功 率 货舱数型号 最大射距 最小射距 方位误差 距离误差雷达GPS 型号 电罗经型号/误 差 / 磁罗经型号/ 误差 /值班船员 姓名 适任证书号码 类别 等级 职务船舶航行及避
2、让情况（碰撞事故）船名 船籍港国籍 船舶种类 船质船 舶 所 有 人对方船出发港 目的港时 间 距 离 他船方位他船航向 他船航速 本船航速初见情况本船船位 本船航向 船长位置观测方法两船联系方法本船号灯号型他船号灯号型观测人 发现对方时间雷达观测 距离标尺 距离 发现对方方位两船会遇状态避让行动 本船 他船开始避让时间/距离 / /初始避让行动何时施放何种声号本船 他船后续避让行动时间 行动 时间 行动何时改何向改何速其它避让措施及时间有无高频电话有无车钟自动记录有无航向自动记录 有无 VDR碰撞时间 碰撞地点本船两船碰撞部位他船碰撞时本船的真航向两船碰撞夹角本船碰撞后采取的行动他船救助措施及行动发生事故的详细经过事故示意图风 向 风 力 浪向/浪高 /流 向 流 速 潮 汐能见度 天气情况 气 温要求:标明船名、时间、船位、航迹或队形损失情况人员 死亡： 失踪： 受伤：船舶货物其它损失本 船 损 失 情 况本船损坏部位示意图：他 船 损 坏 情 况
