1、1母婴保健技术服务执业许可申 请 登 记 书吕梁市卫生和计划生育委员会制2申请单位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）核准登记号申请项目申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号3医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址分支机构名称 地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男女 姓名
2、 性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他4床位数 张 建筑面积 业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注501. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健01.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童
3、康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04. 妇产科04.01 妇科专业04.02 产科专业04.03 计划生育专业04.04 优生学专业04.05 生殖健康与不孕专业04.06 其他05. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤
4、科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科（手术室）15. 医学检验科15.01 临床体液、血液专业15.02 临床微生物学专业15.03 临床化学检验专业15.04 临床免疫、血清学专业15.05 临床细胞分子遗传学专业 15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X 线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医科19. 其它人员情况6职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士妇 女保 健科主任医师 副主任医师 主治医师 医
5、 师 医 士儿 童保 健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士婚 检专 科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士遗 传科 室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士沁 尿专 科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医 技科 室主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理专 业母婴保健技术服务仪器设备情况7申 请 技 术 服 务 项 目 名 称 :仪器设备名称 数量 仪器设备名称 数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见8申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年 月 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批9审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核准登记事项10登记号：医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：服务对象：服务方式： 申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：
