科技成果评价申请表.doc

科技成果评价申请表成果名称（限30个汉字）学科分类代码研究起始时间研究终止时间完成单位申请评价形式鉴定 评审 其它申请评价时间申请评价单位单位名称通信地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮件第一完成单位单位名称通信地址邮政编码联 系 人联系电话电子邮件知识产权形式( )0-无； 1-发明专利权；2-实用新型专利权；3-计算机软件著作权；4-集成电路布图设计权；知识产权状态( )0-无；1-受理；2-授权任 务 来 源( )1-国家（部门、地方）计划； 2-基金资助； 3-横向委托； 4-自选； 5-其它成 果 密 级( )0-无；1-秘密； 2-机密； 3-绝密申请评价单位意见1、无知识产权争议声明：本成果由#单位完成，知识产权归属明晰，不存在与完成单位外的