烟花爆竹道路运输许可证申请表.DOC

烟花爆竹道路运输许可证申请表名 称地 址负责人姓名 负责人联系电话姓 名 公民身份号码 联系电话托运人经办人名 称地 址收货人负责人姓名 负责人联系电话名 称地 址资质证明编号负责人姓名 负责人联系电话姓 名 公民身份号码 资格证明编号驾驶员姓 名 公民身份号码 资格证明编号押运员道路运输证明编号 运输车辆牌号承运人危险货物运输车辆运输时间年 月 日 至年 月 日起始地点经停地点运达地点运输烟花爆竹种类 运输烟花爆竹规格 运输烟花爆竹数量托运人声明我对申报的所有材料的真实性负责。（托运人印章）负责人签名： 年 月 日公安机关审批意见审核人签名： （签发机关印章）签发人签名： 年 月 日备 注说明：申请人除向县级公安机关提交本申请表外，还应当提供烟花爆竹安全管理条例第二十三条规定的其他材料。