1、深圳市交通建设工程特种设备安装告知表告知流水号 （空） 经办人及电话 XXXXX（姓名） 、15826421378 （电话）设备名称 电动单梁起重机 规格型号 LDA5-19.5A3 备案编号基本情况出厂日期 2016.07.14 出厂编号 16070297 现场编号 DDQZJ-001工程名称 深圳外环高速公路（深圳段）工 程第 X 合同段 施工许可证号工程地址 深圳市 龙华新区 设备安装位置 1#钢筋加工场（桂花公园一侧）产权单位 XXX 单位 负责人 XXX 电话 XXXX总包单位 中铁 XXX 局集团有限公司 项目经理 XXX 电话 XXXX监理单位 深圳市高速公路顾问有限公司 项目总
2、监 XXX 电话 XXXX安装单位 深圳市 XXX 有限公司 技术负责人 XXX 电话 XXXX安装单位资质证编号 D344031913 资质等级 一级 二级 三级相关单位安装单位安全生产许可证编号 （粤）JZ 安许字【2015 】02082开始作业时间 年 月 日上午下午提交资料1.深圳市交通建设工程特种设备安装告知表 ； 2.设备安装单位的企业资质证书； 3.设备安装单位与使用单位签订的安装合同、安全管理协议书；4.特种设备安装专项施工安全技术方案、特种设备安装应急救援预案；5. 安装作业人员名单（现场管理人员、施工作业人员等） 、特种工证件；6. 设备安装作业人员的社会保险、劳务合同；7
3、. 设备安装作业人员的三级安全教育记录、安全技术交底记录；8.设备安装过程中所使用的辅助起重机械相关资料和司机、信号司索工的证件；9. 特种设备的生产制造许可证、产品合格证等进场报验资料。安装单位意见本公司具有安装本表所列特种设备的相应资质证书、安全生产许可证，本公司与使用单位已签订安装合同，本公司已与施工总承包单位签订的安全协议书，安装工程专项施工方案、特种设备安装工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，本公司负责特种设备安装工程的专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，本公司拟安装本特种设备的特种作业人员数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、已
4、购买社会保险、签订劳务合同。安装过程中使用的辅助起重机械具备相应技术安全条件，具有相应的特种作业人员本公司已按规定组织安全技术交底。本公司将严格按本表及其附件的内容安装特种设备，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。本公司明白，本公司必须在本告知指定的开始作业时间，具备本次作业的作业条件（包括但不限于现场条件、人员和设备） 。负责人： （公司公章） 年 月 日总包单位意见本公司施工的本工程已取得施工许可，安装单位具有安装本表所列特种设备相应的资质证书和安全生产许可证，安装单位与使用单位已签订安装合同，本公司
5、已与安装单位签订的安全协议书，安装工程专项施工方案、特种设备安装工程生产安全事故应急救援预案已按规定编审，安装单位负责特种设备安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员数量满足要求，具有相应的资格证书、安全考核证书，经审查，安装单位拟安装本特种设备的特种作业人员数量满足要求，持有特种作业操作资格证书、已购买社会保险、签订劳务合同。安装单位已按规定组织安全技术交底。安装单位将按本表的内容安装特种设备，特此告知。并郑重承诺：本告知提供的资料真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理单位无关。设备未超过有关法律法规文件及产品说明书规定的使用年限。项目经理： （注册
6、建造师执业印章） 负责人： （公司公章） 年 月 日监理单位意见经审核，施工现场具备安装本表所列特种设备的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确；同意安装单位和总包单位意见。我公司郑重承诺：按照危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则 （深交【2011】320 号文印发）规定，针对特种设备安装作业，制定安全监理方案，按规定实施包括旁站监理在内的安全监理。总监理工程师： （注册监理工程师章） 年 月 日建设单位经审核，施工现场具备安装本表所列特种设备的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确；同意安装单位、总包单位和监理单位的意见。项目负责人： （公司公章） 年 月 日受理单位 （盖章）年 月 日注： 1、本表所列“开始作业时间”必须为法定工作日；上午时间为 8:00-13:00，下午为 14:00-18:00。2 、安装单位应当在特种设备安装前 5 个工作日办理安装告知。3、本表一式二份，一份受理单位留存，一份经受理单位签章后作为受理回执。
