1、1深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表机构名称_（盖章）机构地址_联系电话_填报日期_深圳市残疾人联合会2深圳市残疾人辅助器具特约服务机构申请表（盖章） 年 月 日机构名称 法人 联系人联系电话 邮政编码 网址 机构地址 开办时间营业执照 业务范围 执照地址所属单位 上级主管服务对象 肢体残疾人 视力残疾人 智力残疾人 听力语言残疾人 精神残疾人 服务项目 辅具验配 O 视力辅具 O 听力辅具 O 乘移辅具 O 其它： 辅具定、改制 O 假肢 O 矫形器 O 轮椅 O 坐姿椅 O 无障碍改造 O 其它： 辅具应用训练 O 听力语言训练 O 盲人定向行走 O 其它： 辅具研发 O 机电 O 光
2、学 O 塑料加工 O 金属 O 木工 O 其他： 辅具维修及改造 O 残疾人专用摩托车维修 O 辅具维修、消毒 O 其他：业务范围项目名称场 地 _平方米，其中直接服务场地_平方米建筑物 房屋_间，计_平方米，其中直接服务房屋_间固定资产 _ 万元，其中服务设备_台、套，计_万元机构规模及结构工作人员 总数_人，其中技术人员_人，护理人员_人，教师_人机构技术骨干简介姓 名 年 龄 学历 专业 职务 相关资历介绍及职责范围3服务类别 视力辅具 听力辅具 乘移辅具 假肢矫形器 无障碍改造辅具维修 其它1、_服务采取_形式，每月最大服务量_人，目前平均每月服务_人，每月可新增服务对象_人。2、_服
3、务采取_形式，每月最大服务量_人，目前平均每月服务_人，每月可新增服务对象_人。机构服务能力定、改制/辅具训练能力说明：服务项目 价 格产品价格按_ _ 计算，适配服务每阶段/ 例收费_元，其它费用按_ _收费_ _元。产品价格按_ _ 计算，适配服务每阶段/ 例收费_元，其它费用按_ _收费_ _元。收费标准产品价格按_ _ 计算，适配服务每阶段/ 例收费_元，其它费用按_ _收费_ _元。4声明有关适配服务收费事项，按双方签定的协议执行。按上栏标准。近两年服务统计年度 服务人数 无效 有效 显效典型服务示例机构服务效果附：近两年服务人员明细表残疾人辅助器具特约服务机构申请我们机构具备 辅具
4、验配 O 视力辅具 O 听力辅具 O 乘移辅具 O 假肢矫形器定制 O 其它：辅具定、改制 O 假肢 O 矫形器 O 轮椅 O 坐姿椅 O 无障碍改造 O 其它：辅具应用训练 O 听力语言训练 O 盲人定向行走 O 其它：辅具研发 O 机电 O 光学 O 塑料加工 O 金属 O 木工 O 其他：辅具维修及改造 O 残疾人专用摩托车维修 O 辅具维修、消毒 O 其他：等服务能力，自愿申请作为深圳市残疾人辅助器具特约服务机构，按制定的服务标准保质保量完成服务任务，并随时接受服务质量随访检查。附件：企业经营执照（复印件） 人员资质证件（复印件） 医疗器械经营许可证（复印件）服务产品机构授权书（复印件） 其它：5（盖章）法人签名： 日 期： 年 月 日市残疾人辅助器具技术专家组意见： 签名： 日期： 年 月 日市伤残人用具资源中心复核：签名： 日期： 年 月 日市残联审批：签名（盖章）： 日期： 年 月 日
