1、滨海新区科技创新券服务机构申请表单位名称（公章）：_负责人：_联系方式：_年_月一、基本信息申请单位名称依托单位名称 （如申请单位为独立法人，则填写本单位名称；如申请单位为法人内设机构，则填写法人单位名称）法定代表人 社会统一信用代码业务范围 （应与营业执照/事业单位法人登记证书一致）注册地址服务场所地址申请时是否属于天津市科技创新券服务机构 是 否姓名 职务电话 手机创新券专员信息 传真 Email姓名 身份证号码 学历 职称单位负责人及主要工作人员信息账户名开户行银行账户信息账号服务机构介绍（包括机构特色服务及相关资质情况，限300 字）二、可提供的创新券服务清单服务项目一服务名称服务类型
2、 研 发设计；检验检测服务定价 （如面议，请注明定价的主要依据）服务详情服务项目二服务名称服务类型 研 发设计；检验检测服务定价 （如面议，请注明定价的主要依据）服务详情服务项目三服务名称服务类型 研 发设计；检验检测服务定价 （如面议，请注明定价的主要依据）服务详情申请单位可根据拟发布服务项目数量，自行增加列表，按此格式附表说明各项服务内容。服务详情中应包括该项服务的主要内容、服务方式、成果形式等，以及近两年内本单位提供该服务次数、服务企业数量等。三、服务能力说明相关服务硬件条件 与所申请服务内容相匹配的服务场地及设施、仪器设备等情况服务团队及负责人 与所申请服务内容相匹配的专职人员团队情况
3、，团队负责人信息具备的相应服务资质 与所申请服务内容相匹配的资质名称、批准机构、获得时间法定代表人签字（盖章）：申请单位（盖章）：年 月 日四、附件申请单位需提交的附件材料应至少包括：（一）滨海新区科技创新券服务机构承诺函（后附范本）；（二）申请单位或依托单位的营业执照/事业单位法人登记证书，工商无不良信息记录证明（在天津市市场主体信用信息公示系统查询并打印，网址 http:/ 样机证明材料等；（九）申请单位提供相应服务的仪器设备清单；（十）申请单位情况介绍（不限字数）；（十一）之前是否参与过天津市创新券服务(包括合作机构方式参与) ，若是，请提供相关证明并附近三年涉及创新券服务企业清单。承诺
4、函本单位申请成为滨海新区科技创新券服务机构，并就以下事项做出承诺：一、愿意接受滨海新区发放使用的科技创新券并提供科技创新服务， 严格遵守 关于滨海新区科技创新券实施细则的相关规定；二、对使用创新券购买的服务产品，本单位将严格按照同类服务的统一标准履行，不会出现擅自降低服务标准、抬价溢价、弄虚作假等不诚信行为；三、与开展合作的服务对象无隶属、共建、 产权纽带等关联关系,拒绝与委托单位或个人串通以虚假服务或其他不正当手段套取财政补贴资金；四、切实落实专人协调企业与本单位供需对接，配合创新券管理机构做好科技创新券的备案、管理、统计和相关服务工作，接受科技、财政、审计 、监察部门 的监督检查。五、所提交的申请表和申报附件材料均真实、合法，如有违反上述条款的行为，愿承担相应责任。特此承诺。单位公章：法定代表人签字（盖章）：年 月 日
