1、 安徽医科大学标准化病人申请表姓名: 性别: 男 女 年龄: 省份: 城市: 住址: 邮编: 手机: 工作电话: 住宅电话: 电子邮箱: 当前或既往的职业: 文化程度:小学 初中 高中 大学 研究生及以上您是否是中华人民共和国公民? 是 否出生日期: 民族: 身高 (大约) : 体重 (大约) : 您是否抽烟? 是 否 曾经您是否饮酒? 是 否 如果是,饮酒量: 偶尔 少量 一般 酗酒您是否听说过标准化病人? 是 否 如果是,通过何种途径了解: 您以前是否当过标准化病人? 是 否 如果是,在哪里从事过标准化病人? 您为什么对标准化病人项目感兴趣?您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗? 请具
2、体列举:您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况,能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力,请具体说明:您是否有纹身或者穿环? 您过去到医院就诊经历包括: 门诊 住院 手术就诊的医院包括哪些: 社区(县级)卫生服务中心 区级医院 省市级医院 您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查? 是 否您哪些时间段可用于接受训练或测试?本校学生里是否有您的亲属? 或 本校学生里是否有您的密友? 我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的,并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解校方会核查我所填写的信息。签名 日期 请将本表格发送到以下地址 e-mail:,并注明“应聘标准化病人” ,并扫描以下二维码加入微信报名群,后期相关事宜将在群内通知。