1、特种设备使用安全管理分类评价资料使用单位： 评价类别：企业自 评 第三方机构 评价 评价依据：DB33- 特种设备使用安全管理分类评价规范评价机构： 评价组长： 评价组员： 评价时间： 年 月 日 特种设备使用安全管理分类评价资料一、单位基本概况二、评价单位：（一）评价单位基本情况：（二）评价小组成员组成序号 姓名评价中职务 所属单位职务/职称 联系电话 备注1 组长2 组员3 组员4 组员三、特种设备台帐序号 设备名称 设备型号 出厂编号 内部编号 使用证号 设备代码参数（承压类填压力MPa、温度、介质；机电类填运行速度m/s、高度m、载重量t等）检验日期 检验结论 下检日期 风险类别H、M
2、、L12345678910四、分类评价实施（一）特种设备的风险类别确定：1、高风险特种设备（代号：H）：共 台，分别 是：（1）（2）（3）（4）2、中风险特种设备（代号：M）：共 台，分 别是：（1）（2）（3）（4）3、低风险特种设备（代号：L）：共 台，分别是：（1）（2）（3）（4）（二）确定抽查设备数量及具体设备1、H 类 特种设备共 台，应抽查 台。具体抽 查设备：（1）（2）（3）2、M 类特种 设备共 台， 应抽查 台。具体抽查设备：（1）（2）（3）3、L 类特种设备共 台，应抽查 台。具体抽查设备：（1）（2）（3）（三）按照附录 A特种设备使用单位安全管理评价表对使用单位
3、安全管理情况进行逐项评价，单位安全管理评价分为 S 分。（四）计算特种设备使用安全管理评价综合得分 W。1、按附录 B（表 B1B8）特种设备使用安全管理分种类评价表对每台抽查的特种设备安全管理情况进行逐项评价，得到每台设备的评价分。2、计算 H 类特种设备平均分 h（ + + ） ；3、计算 M 类 特种设备平均分 m（ + + ） ；4、计算 L 类特种设备平均分 l（ + + ） ；5、计算特种设备使用安全管理综合评价得分 W。W=(hQ1+mQ2+lQ3)(Q1+Q2+Q3)= （ *0.6+ *0.3+ *0.1）（0.6+0.3+0.1）= （五）计算总评价分Y。Y=S40%+W6
4、0%= *0.4+ *0.6= 五、评价结果（一）使用单位评价分类根据总评分 Y ，对照 5.4 分类依据， 特种设备使用安全管理分类评价为 类，为 风险特种设备使用单位。（二）出具评价报告按照附录 C 编制特种设备使用安全管理分类评价报告，评价综述，评价组成员签名，完成评价工作。附录 A 特种设备使用单位安全管理评价表使用单位名称 统一社会信用代码地 址序号 项目 评价内容 分值 扣分 存在问题1使用单位在一年内发生一般特种设备事故或二年内发生较大及以上特种设备事故，使用 单位查明事故原因、 举一反三并整改到位的除外/2 使用非法生产特种设备的 /3 使用国家明令淘汰或已经报废的特种设备的
5、/4 使用经检验判为不合格且限期未整改的或复检不合格特种设备的 /5 超过特种设备的规定参数范围使用的 /6否决项使用被监管机构责令整改而未予整改的特种设备 /7 使用电站锅炉或者石化与化工成套装置的单位，是否 设置特种设备安全管理机构8 使用为公众提供运营服务电梯的，或者在公共聚集 场所使用30 台电梯的单位，是否设置特种设备安全管理机构9 使用10 台大型游乐设施的单位，是否设置特种设备安全管理机构10 使用10 台为公众提供运营服务的非公路用旅游观光车辆的单位，是否设置特种设备 安全管理机构11 使用客运架空索道、客运缆车 的单位，是否 设置特种设备安全管理机构12管理机构使用特种设备（
6、不含气瓶）总量50 台的单位，是否设置特种设备安全管理机构1513 管理制度是否按照规范要求建立以下管理制度：(1)特种设备安全管理机构(需要 设置时)和相关人员岗位职责(2)特种设备经常性维护保养、定期自行检查和有关记录制度(3)特种设备使用登记、定期 检验、 锅炉能效测试申请实施管理制度(4)特种设备隐患排查治理制度(5)特种设备安全管理人员与作业人员管理和培训制度(6)特种设备采购、安装、改造、修理、报废等管理制度(7)特种设备应急预案管理制度(8)特种设备事故报告和处理制度(9)高耗能特种设备节能管理制度（10）移动式压力容器和气瓶充装单位建立充装前后检查制度1514 管理制度是否上墙
7、，或置于现场显 著位置 515 是否在最高管理层中以文件形式明确安全管理负责人 616 应设立特种设备安全管理机构的使用单位，安全管理 负责人是否取得相应的特种设备安全管理人员资格证书 717 应设立特种设备安全管理机构的使用单位是否配备专职的持证特种设备安全管理人员18使用额定蒸汽压力2.5MPa 锅炉、 5台第类固定式压力容器、10Km 工业管道、移动式压力容器、客运拖牵索道、大型游乐设施以及各类特种 设备（不含气瓶）总量20台的使用单位是否配备专职的持证特种设备安全管理人员19 移动式压力容器或者气瓶充装单位是否配备专职的持证特种设备安全管理人员20 其他使用单位是否配备了专（兼）职安全
8、管理员或者委托具有特种设备安全管理人员资格的人员负责使用管理721管理人员是否开展安全教育培训，是否建立教育培 训记录 522 是否建立特种设备安全技术档案 423安全技术档案是否包括特种设备的设计文件、 产品质量合格证明、安装及使用维护保养 说明、 监督检验证明等相关技术资料和文件324 安全技术档案是否包括特种设备的定期检验和定期自行检查记录 225 安全技术档案是否包括特种设备的日常使用状况记录 226 安全技术档案是否包括特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记录 227 安全技术档案是否包括特种设备的运行故障和事故记录 228 气瓶充装单位是否建立气瓶档案和气瓶信息化管理系统，有气瓶使用
9、证 329技术档案是否建立特种设备、安全附件和作 业人员台帐 230要求设置特种设备安全管理机构和配备专职安全管理员的使用单位是否制定特种设备事故应急专项预案，每年至少演练一次并记录31其他使用单位是否在综合应急预案中编制特种设备事故应急的内容，适时开展特种设备 事故应急演练并做出记录1032应急管理是否配备相应应急救援装备设施和工具 10合计 100 /33 推广应用在线监测、动态信息化采集等先 进管理方法的 2.534加分项 投保特种设备安全责任保险的2.5加分项得分得 分（得分=100- 总扣分+加分项得分）注：1.评价表中不适用的项目不扣分，并在存在 问题栏中填 “无此项”（下同）；2
10、.表中评价内容分小项的，各小项的分值相同（下同）。表 B1 特种设备使用安全管理分种类评价表（锅炉）使用单位 设备名称设备 代 码 / 出厂编号 使用地点（车间）设备风险类别 高风险 特种设备 中风险特种设备 低风险特种设备序号 项目 评价内容 分值 扣分 存在问题1 是否根据设备运行特点等制定了安全操作规程 52安全操作规程中是否包括了设备的运行参数、操作程序和方法、维护保养要求、安全注意事项、巡查要求、异常情况处置等规定53 安全操作规程是否上墙，或置于 现场显著位置 34操作规程锅炉作业人员是否熟悉安全操作规程 35 作业人员 是否根据锅炉数量、特性配备 相应持证的司炉工、水 处理作业人
11、员，并保证每班有持证作 业人员在岗 76 是否已办理使用登记；改造、移装、单位、更名、达到 设计使用年限继续使用的变更是否及时办理变更登记 57使用（变更）登记 是否将特种设备使用标志放置在设备或现场显著位置28 定期检验 是否按照安全技术规范的要求及时申报检验，设备在检验 有效期内 79 锅炉水（介）质处理是否经特种设备检验机构的定期检验 210水（介）质是否做好锅炉水（介）质的处理和监测工作，并有相关的 记录 211 是否对在用特种设备进行经常性维护保养，并有 记录 512维护保养是否进行定期自行检查（至少每月一次） 513 安全阀铅封、校验标签是否完好，是否在校验有效期内使用 514 是否定期进行安全阀排放试验，并有 记录，排汽管是否引到安全地点 315 水位表上是否有最低、最高安全水位和正常水位的明显标 志 316 水位是否清晰，两只水位表显 示的水位是否一致，是否有定期冲洗记录 317 压力表是否在有效期内，表盘 是否有最高压力指示红线 318安全附件和安全保护装置高低水位、超压、超温及熄火等报警及联锁保护装置是否完好，是否有定期的功能检查记录 3
