1、北京大学临床医学+X 青年专项申 请 书项目名称：项目负责人（签字）：所在单位：项目合作者（签字）：所在单位：申请类型： A 新设项目； B 延续资助申请金额（万元）：起止年月：北京大学学科建设办公室制表1 / 7一、 个人信息申请人姓名： 性别： 出生年月：职工号： 学位： 职称：所在单位： 电话/手机：研究领域： 邮箱：合作者姓名： 性别： 出生年月：职工号： 学位： 职称：所在单位： 电话/手机：研究领域： 邮箱：申请金额（单位:万元）（以下填写内容均可加页）二、申请者及合作者主要科研经历和业绩（请列举在研项目情况）（此前承担临床医学+X 青年专项的负责人或合作者，如申请延续资助或新的项
2、目，还需填写已获资助的临床医学+X 青年专项的主要进展）2 / 7三、申请立项理由及建设内容（说明建设此项目对世界一流大学一流学科建设, 对北大未来引领世界医学发展的意义及重要性）四、项目建设总体目标（说明项目建设预期产生的效益目标，即在科学研究、人才培养等方面由条件改善带来的效益及预期达到国内外的水平，产生颠覆性技术、新知识新理论等情况）3 / 7五、拟采取的实施方案4 / 7六、项目考核指标七、项目经费预算及测算依据（说明建设此项目所需经费总额）明细支出项目 金额(万元) 其中：合作者经费（万元）业务费设备费（后附“拟购置仪器设备清单” ）项目支出明细预算合计预算依据及说明（请详细列出业务
3、费支出范围和预算依据）（此前承担临床医学+X 青年专项的负责人或合作者，如申请延续资助或新的项目，还需对照之前的预算申请情况，填写已获资助的项目经费执行情况）5 / 7八、项目承担单位意见已对本申请内容进行了审核。申请课题如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力、和工作时间等条件给予保障，严格遵守学校的有关规定，专款专用。负责人（签字）（单位盖章）年 月 日九、项目合作单位意见已对本申请内容进行了审核。申请课题如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力、和工作时间等条件给予保障，严格遵守学校的有关规定，专款专用。负责人（签字）（单位盖章） 年 月 日十、临床医学+X 委员会意见委员会主任（签字）年 月 日6项目名称： 项目负责人： 所在单位：拟购置仪器设备清单品 名 品 名（中文） 厂 家 型 号 数 量 单 价（万元） 用途 设备负责人合计（万元）
