1、北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表学号_学院_专业_姓名 性别 出生年月 民族身份证号 码政 治面 貌 电 话个 人特 长入学前户口 城镇 农村 是否低保 是 否孤 残 是 否 单亲 是 否 烈士或优抚 对象子女 是 否学生本人基本情况家庭通讯地址 家庭电话姓名 年龄 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况家庭经济基本情况家庭人均年收入（元） 。学生本年度已获资助情况：，家庭遭受自然灾害情况：，家庭遭受突发意外事件：，家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：，家庭成员失业情况： ，家庭欠债情况： ，其他特殊情况说明：。家庭困难主要原因签章 学生本人 学生家长或监护人乡镇政
2、府或民政部门意见联系电话： 经办人签字： 单位名称：（加盖公章）年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡镇政府或民政部门核实、盖章后，交到学校。父母单位证明：姓 名 月收入（元） 工作单位名称及地址父亲所在单位证明意见 母亲所在单位证明意见负责人签字或盖章 日期： 负责人签字或盖章 日期：入学前受助情况：姓 名 毕业学校 学校地址曾受过的资助项目 资助单位 资助时间 资助额度班主任意见 毕业学校意见班主任签字： 日期： 负责人签字或盖章 日期：学校审批意见：班委会和辅导员意见签字或盖章 日期：学院意见签字或盖章 日期：学生资助中心意
3、见签字或盖章 日期：（以上两页正、反面打印）经济困难学生家庭情况调查表填表说明为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望学生本人能认真填写此表，详细说明家庭困难情况；出示证明的单位能认真调查，如实填写学生家庭的相关情况，谢谢您的支持。一、学生本人基本情况1、学号：入学后的北京工业大学学号；2、电话：学生本人在京的手机号码，务必能联系到本人的；3、家庭地址：填写至门牌号；4、家庭电话：家里的座机，能联系到家人的。二、家庭成员及经济基本情况：1、家庭成员及收入：按实际情况填写；2、家庭务农需填写清楚家中是否有土地，面积，种植农作物情况；3、家庭困难主要原因：需
4、简明扼要说明家庭主要支出项目情况，不包括填表人到北京工业大学上学的各项支出。三、政府部门证明及父母单位证明：1、北京生源不需填写此类信息，需另附由当地民政部门开具的家庭低收入证明或家庭低保证明；2、京外生源填写此类信息需认真填写家庭基本情况是否属实，父母务农须由乡镇级政府出具家庭收入证明；城镇居民由民政部门认定家庭基本情况是否属实；3、家中有低保证明、残疾人证等证明家中确实困难的证件另附；4、家中有大病、重病等重大开销的情况，需另附医院医疗相关证明。四、入学前受助情况1、本科生填写在高中期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由高中班主任确认属实；2、研究生填写在本科期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由本科院系老师确认属实。五、学校审批意见1、由填表学生入学后交至学院辅导员老师处，学院老师按工作程序进行审核批复；2、学院审核批复后上报至学生资助中心复核。（此页不用打印上报）
