城乡居民及未成年人医疗保险参保登记表单位识别号：_000012345_ _ 管征分局（科所）：思明区局*分局参保单位全称（盖章）：_厦门*公司_ 管理员：张*项目序号姓 名* 身份证号码* 人员身份 * 本次参保 时间起* 本次参保 时间止* 缴费方式 户籍迁入年月非本市户籍未成年人参保家长姓名非本市户籍未成年人参保家长身份证号码家庭地址 邮政编码 联系电话 手机号码 备注1 张三 350203* 未成年人 201307 201406 个人自缴 思明区*路*号 361000 1234567 139060*2 李四 350206*户籍 5 年以下老年居民201307 201406 个人自缴 201304 思明区*路*号 361000 1234567 139060*3 王五 350208*非本市户籍未成年人201307 201406 个人自缴 201304 陈六 440101* 思明区*路*号 361000 1234567 139060*456789101112131415单位经办人： 陈* 联系电话： 5234* 受理机关： 受理时间： 年 月 公 章日填表说明：1、本表一式 2 份，参保单位一份，地税部份一份。2、本表依据城乡居民及未成年人医疗保险参保申请表汇总填写。3、户籍迁入年月：户籍 5 年以下参保人员必须填写，其他参保人员无需填写。
