1、气瓶充装许可申请书申 请 单 位 ：充装气体种类：申 请 日 期 ：申 请 类 别 ： 内蒙古自治区通辽市质量技术监督局 1单位名称单位地址主管部门邮政编码 电子邮箱固定电话 传 真成立时间 单位性质组织机构代码 营业执照现有固定资产总额 注册资金由其他何种机构给予过何种认可单位总人数 技术人员数量持证充装人员数量 法 人 代 表负责人情况 姓 名 职 务 职 称 电 话单位负责人安全技术负 责 人2气体储存能力(m 3) 自备钢瓶数量充装气体种类 充装气体名称 设备安装施工单位 安装监督检验单位 气瓶定期检验单 位 名 称 检验单位钢印号 种 类 数 量 种 类 数 量 自有产权气瓶（只）
2、已注册登记气 瓶主 管 部 门 意 见 （公章） 负 责 人： 年 月 日 县级特种设备安全管理部门初审意见（公章） 分管领导： 年 月 日 地市级安全监察部门受理意见经 办 人:负 责 人: （专用章）受理编号： 年 月 日3充装单位主要人员基本情况 持证作业姓 名 性别 年龄 部门岗位 职务职称作业项目 证书编号注：部门岗位填写技术负责人、安全管理人员、充装操作人员、充装前后气瓶检查员、化验员等。4充装单位充装设备、仪器情况 序号 设 备 、 仪 器 名 称 规格和型号 数量 制 造 单 位 名 称 完 好情 况 5气瓶充装许可申请书上报时应附以下见证材料 1政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件（复印件）；2组织机构代码证及工商营业执照或者工商部门同意办理营业执照的预先核准书或统一社会信用代码（复印件）；3.气瓶及设备档案（复印件）；4.质量管理手册； 5.气瓶充装单位负责人及相关人员资格证（复印件）；6.压力容器及安全阀、压力表、防雷及导静电设施检验（测试）报告（复印件）。* 气瓶充装许可申请书一律采用机打填报。
