流动人口婚育证明申请表（样式）附：申请人需携带一寸彩照一张填表时间： 年 月 日申请人签名：李 三注：1、本表适用于流出、流入流动人口在户籍地、现居住地乡（镇）计生办申请领取流动人口婚育证明时填写，填写后办理申请的计生办存档。2、户籍地在使用时， “用工单位”栏可不填。3、 “征收社会抚养费”栏，流入地只填在本地征收的金额。4、 “B 超检查结果”仅对已婚育龄妇女检查后填写。5、所生子女超过 4 个的，在备注栏注明。申请人姓名 李 三 性别 男 出生年月 1979 年 10 月 婚姻状况 未婚联系手机 15992696666户籍地址 广东江门开平市 XX 镇 XX 村 XX 巷 邮政编码 529300现居住地址 广州海珠区 身份证号码 4407831979101022用工单位 广州白马服装城 流入时间 2012 年 10 月 16 日已婚者加填以下内容配偶姓名 出生年月 是否同往结婚时间 年 月 日 身份证号码子女姓名 性别 政策内外 生育时间 征收社会抚养费情况落实节育措施情况种类：时间： 年 月 日需 申 请 人 填 写 备注 以下内容由村（委）会填写 以下内容由发证机构填写 B 超检查结果： 证明 号码：村（居）委会审核意见：经办人签名：审核日期： 年 月 日证明有效期：发证机构审批意见：经办人签名：审核日期： 年 月 日
