1、河南省企业职工基本养老保险参保人员退休（退职）表身 份 证 复 印 件 粘 贴 处(此表 A3 纸正反两面打印或到 业务窗口免费领取)单 位 名 称_单 位 编 号_河南省人力资源和社会保障厅印制姓 名 性 别出 生时 间 年 月参加工作时 间 年 月民 族 政治面貌 工种、工作岗位 专业技术职 称 （贴照片）退休（退职）依据1. 符合国务院国发1978104 号文件第 条 项规定。2.邮政编码退休后安置地点 联系电话起止时间 工作单位 工种（职务）从事特殊工种名称：特殊工种文件字号：主要工作经历其中从事特殊工种累计时间： 年 个月起止时间 事由 扣减时间年 个月年 个月工龄扣减情况年 个月单
2、位及主管部门意见同志基本情况已按规定于 年 月 日至 年 月 日进行了公示，公示期未有异 议。经初步审核，同意该同志办理退休（退职）手续。经办人： 呈报单位盖章 主管部门盖章年 月 日 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门意见同意退休（退职）。从下月起按月支付基本养老金（或一次性支付待遇，终 止基本养老保险关系）。经办人： 退休退职专用章年 月 日是否欠缴 欠缴时段政策性放弃补缴 本人放弃补缴养老保险年 月 年 月年 月 年 月视同缴费年限实际缴费 小计一次性补缴月数补缴金额 医疗保险 年 月 年 月年 月 年 月 元欠缴时段 年 月 至 年 月失业保险是否欠费 补缴情况公共业务窗口（签章）
3、 经办人： 审核人： 年 月 日社会保险费缴纳本人对上述各项社会保险费缴纳情况无异议，并同意办理在职转退休手续。 申请人（签字）：年 月 日填 表 说 明1. 本表由职工所在单位填写、初审，主管部门复核，并加盖经办人、呈报单位、主管部门印章后连同职工本人档案等相关材料，报人力资源和社会保障行政部门办理退休（退职）手续。2. 凡政策明确规定经职工本人申请方可办理退休（退职）手续的， “本人退休（退职）申请”栏必 须经职工本人填写、签 字。其他达到退休（退 职）条件的职工可自愿填写、签字，也可不签字。3. 凡政策明确规定办理退休（退职）前必须公示的， “单位及主管部门意见” 栏中关于公示的内容必须
4、根据公示情况如 实填写。其他达到退休（退职）条件职工所在单位及其主管部门，可结合工作实际进行公示并填写相关内容，也可不公示、不填写。4. 工作单位、工种等发生变动的，要在主要工作经历栏详细填写清楚。5. 本表各项内容必须认 真填写。凡未经行政部门工作人员同意并加经办人印章的涂改，一律无效。6. 本表从 2014 年 1 月 1 日起使用。本表一式四份（参保人员本人档案、企业养老保险经办机构、办理机关各存一份）。7. 职工经人力资源和社会保障行政部 门签章办理退休手续后，本表转送企业养老保险机构核发待遇。退休（退职）人员从人力资源和社会保障行政部门签章办理退休手续的下一月起按月领取养老金（或一次性领取待遇，企业养老保险经办机构意见从人力资源和社会保障行政部门同意退休（退职）下月起，按月计发基本养老金_元（或一次性支付_ 元）。经办人： 审核人： 业务专用章年 月 日终止养老保险关系）。
