济宁市工伤保险待遇申领表单位名称： 济宁市* * 类别： 老工伤 联系电话：* 注：1、申报时应附工伤认定书、劳动能力鉴定书等有关材料；2、此表由职工单位负责填写，一式两份，社保局工伤保险科、用人单位各一份。济宁市社会保险事业局 制姓名 张* 性别 * 年龄 * 身份证号 码 370802*用人单位是否按规定提交工伤认定申请 是() 否() 用人单位是否按规定缴费 是() 否()发 生 工 伤 时 间 *.* 认定文号济人社工伤认*号停工留薪期满时间鉴定时间 *.* 鉴定文号济老鉴*号伤残等级 *级 护理等级 部分不能自理职工伤前 12 个月平均月缴费工资 银行账号 6227*一 次 性 待 遇 工伤医疗费 一次性伤残补助金 辅助器具费康复费 一次性工伤医疗补助金其它费用一次性待遇合计（小写） （大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分定 期 待 遇伤残津贴 津贴与基本养老金（最低工资标准）差额 护理费定期待遇合计（小写） （大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分用人单位意见：（公章）经办人：李*年*月*日社会保险事业局意见：经审核，同意 同志工伤保险待遇由工伤保险基金支付，支付工伤费用 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分。业务审核（章）初审人： 复核人： 年 月 日备 注：
