1、母婴保健技术服务执业许可证校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务
2、对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码 姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 备注：3从事母婴保健技术人员花名册姓 名 性别 出生年月 技术职称 执业资格 技术考核合格证书编号4仪 器 设 备 情 况名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机（3）全身 CT （14）彩色多普勒成像仪（4）头部 CT （15）自动生化分析仪（10 万
3、元以上）（5）钴-60 治疗机 （16）血液透析机（6）加速器 （17）环氧乙烷消毒设备（7）500mA X 光机 （18）PET（8）800mA X 光机 （19）X 刀（9）1000mA 以上 X 光机 （20）超高速 CT（UFCT）（10）r 照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪大型仪器设备（11）体外循环机专业设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。5提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日上级主管部门签署意见负责人签字: (公章) 年 月 日6审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日7医 疗 机 构 校 验 归 档 、 公 告 情 况校 验 文 号 校 验 日 期办 理 人 签 字 ： 日 期 ：受 理 人 签 字 ： 日 期 ：登 记 文 件证 件 、 资 料归 档 情 况档 案 管 理 人 员 签 字 ： 年 月 日医 疗 机 构校 验 公 告刊 登 情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注
