1、第 1 页广西医科大学 2017 年优秀博士研究生海外交流项目申请书学 号 姓 名 性别出生日期 yyyy-mm-dd 联系方式 手机：Email： 年级 博士 年级所在二级学院所在学科（专业）导师姓名 预计毕业时间 yyyy 年 mm 月基本信息导师职称 导师获得博导时间外语水平考试种类 有 效 期 yyyy-mm-dd 至 yyyy-mm-dd 分数研修国别 留学单位名称中文：英文：研修专业 中文：英文： 期限 月研修单位世界排名2016-2017 泰晤士报世界大学排名第 名不在 2016-2017 泰晤士报世界大学排名内科研机构，无排名留学专业世界排名排名参考依据（以 2016 QS 或
2、 US News 排名为准）双方（含导师）合作情况学科/专业合作关系：（情况简述）导师合作并推荐：（情况简述）自行联系外方学校，无合作关系申请研修情况计划留学出国日期 第 2 页博士课题研究方向留学期间研究内容学习阶段 起止时间 学校/单位名称 专业本科阶段硕士阶段国内接受高等教育经历博士阶段起止时间 单位名称 工作内容 技术职务/级别 行政职务国内工作经历起止时间 学校/单位名称 在外身份 学习/从事专业 使用语言境外学习工作经历题目 发表时间 刊物名称 期/卷/页 收录情况 排名yyyy著作/论文名称 批准时间 专利受理号 专利授权号 排名专利 yyyy名称 起止时间 项目编号 批准立项部
3、门 排名及职责主要学术成果承担或参与yyyy-yyyy第 3 页科研项目名称 时间 等级 授奖部门 排名yyyy获得奖励主要学术成果摘要介绍：（主要包括著作/论文摘要介绍、专利和承担或参与科研 项目相关概述。 ）1.最近 5 年曾发表过的主要著作、 论文(包括发表时间、刊物名称、合作者及本人在合作者中排名次序)， 中文填写；但著作/论文等题目为外文的，用外文表示即可。2.曾获得过的专利和学术成果、技术成果及工作学习奖励 (请说明本人是否为独立获得者或在合作者中的排名顺序；请另附获奖证书复印件)。3000 字以内。第 4 页研修计划： （中文填写，1000-3000 字）拟留学专业（研究课题）在
4、国内外研究情况及水平； 拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与 对方有无合作基础及业务联系）；达到本次出国学习预期目标的可行性，结合本人目前从事的工作及掌握的专业技术知识说明；出国学习目的、预期目标、 计划、实施方法及所需 时间；学成回国后的工作/学习计划。第 5 页导师姓名（英文）性别专业技术职称 职务在其国内或国际知名组织中任职情况国外导师情况个人简介：（主要包括工作经历、研究领域；近 5 年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。除出版的著作、 发表的论文名称及相关发表
5、信息可用英文填写外，其他内容中文填写， 1000 字以内。 ）第 6 页申请人保证本人承诺上述信息及所提供的其他申请材料均真实、准确。如获广西医科大学 2017 年优秀博士研究生海外交流项目资助，本人保 证遵守各项资 助规定，签订协议，履行有关 义务，努力学习， 严格按照协议确定按期学成回国服 务。申请人（签字）： 年 月 日导师意见：第 7 页（请写出对被推荐者的评语，包括 1、思想品德、道德修养、业务能力、外语水平、科研能力的评价；2、业绩是否真实可靠、研修计划是否可行评价；3、是否同意推荐出国研修。 ）导师（签字）： 年 月 日所在学院（系）推荐意见：（包括申请人的学习、工作情况、学术、业务水平和 发展潜力；外语水平；综合素质与身心健康状况；赴国外培养的必要性；回国后的使用计划等）院（系）研究生培养负责人（签字）： （院系公章） 年 月 日学校审核意见经评审获得“广西医科大学 2018 年优秀博士研究生海外交流项目”资助同意研究生出国研修。学校（公章）年 月 日
