汕头潮南民生医院 2018 年住院医师规范化培训学员报名表姓名 性别 出生年月籍贯 民族 健康状况身份证号码 英语等级最高学历 （全日制）最高学历 毕业专业最高学历 毕业时间相片最高学历 毕业院校 研究生类别 专业型 学术型是否已取得 医师资格证 是 否 执业类别 取得医师资格证时间 年 月 日手机 家庭电话 Email联系方式本人现住址 家庭住址培训经历既往是否参加规范化培训：是 否。已有培训经历者填写： 年 月至 年 月在 （单位）参加住院医师规范化培训，已完成轮转科目及轮转时间： 。 申请人意见本人自愿参加住院医师规范化培训，遵守培训合同，并保证所提交信息的真实性，且与省规培平台信息一致。如有虚假，本人愿意承担由此引发的一切后果。本人签名： 年 月 日 报考信息栏学员类别 专业基地名称 专业基地代码 单位名称本单位学员 汕头潮南民生医院1、社会学员2、注：按志愿顺序依次录取。2 为调剂志愿，不服从调剂者请勿填写。委培协议单位：委托培养学员 委培单位意见：单位负责人签名（公章）：单位联系人姓名：单位联系电话：
